【正文】 1.*請(qǐng)大家根據(jù)附表中相關(guān)科室對(duì)應(yīng)的病種名稱做好上報(bào)工作。附件：臨床路徑病種目錄質(zhì)控部二〇一三年十一月五日附件：臨床路徑病種目錄科室疾病名稱科室疾病名稱心內(nèi)科急性ST段抬高心肌梗死呼吸內(nèi)科社區(qū)獲得性肺炎不穩(wěn)定性心絞痛介入治療結(jié)核性胸膜炎慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療支氣管擴(kuò)張癥陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速介入治療慢性支氣管炎消化內(nèi)科胃十二指腸潰瘍內(nèi)分泌科2型糖尿病輕癥急性胰腺炎Graves病神經(jīng)內(nèi)科腦出血腎臟內(nèi)科終末期腎臟病短暫性腦缺血發(fā)作急性腎盂腎炎癲癇原發(fā)性腎病綜合癥腫瘤血液特發(fā)性血小板減少性紫癜兒科輪狀病毒腸炎新生兒科母嬰ABO：因單病種上報(bào)網(wǎng)站更新，從本月起，需在新網(wǎng)址填報(bào)。每完成1例，給予獎(jiǎng)勵(lì)50元；應(yīng)按臨床路徑診治、而未執(zhí)行的，每例處罰50元。規(guī)定2013年底需完成42個(gè)病種，2014年底需完成50個(gè)病種，2015年底需完成60個(gè)病種。及時(shí)與臨床實(shí)施小組溝通，共同完成相關(guān)信息資料的獲得和統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)現(xiàn)臨床路徑病歷、病案指標(biāo)的單列統(tǒng)計(jì)：醫(yī)院信息系統(tǒng)能準(zhǔn)確反映的內(nèi)容：①患者病歷信息 ②藥品及耗材信息 ③患者住院階段質(zhì)量控制信息 ④患者費(fèi)用信息 ⑤信息匯總本實(shí)施細(xì)則自發(fā)布之日起施行。（3）非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。（1）臨床路徑實(shí)施的過程評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。四、 臨床路徑評(píng)價(jià)與改進(jìn)統(tǒng)計(jì)上報(bào)：實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。（4）討論：對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。（2）分析：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。變異處理：臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。警告值是指患者在臨床路徑實(shí)施過程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險(xiǎn)邊緣的情況，應(yīng)當(dāng)迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療。退出路徑：進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：（1）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨傅?；?）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（3）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；（4）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。實(shí)施流程：臨床路徑按照以下流程實(shí)施：（1）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會(huì)同科室個(gè)案管理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估；（2）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，下發(fā)患者版臨床路徑告知單，并通知相關(guān)護(hù)理組；（3）相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容；（4）經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；（5）醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。三、臨床路徑的實(shí)施實(shí)施條件：實(shí)施臨床路徑的科室當(dāng)具備以下條件：（1）以病人為中心的服務(wù)準(zhǔn)則；（2）臨床路徑文本的診療項(xiàng)目的可及性、連續(xù)性有保障；（3）與相關(guān)科室協(xié)調(diào)，有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；（4）關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；（5）具備緊急情況處置和警告值管理制度能力評(píng)估。各科室參照衛(wèi)生部制定的臨床路徑醫(yī)師版制訂該病種患者版臨床路徑告知單（交醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)備案）。參照衛(wèi)生部制定的病種臨床路徑執(zhí)行。臨床路徑文本包括醫(yī)師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單。臨床路徑文本的制定：根據(jù)本院實(shí)際情況，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時(shí)間，包括總時(shí)間和主要診療階段的時(shí)間范圍。診療項(xiàng)目：臨床路徑診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目：醫(yī)囑類項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時(shí)參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會(huì)（協(xié)會(huì)）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑實(shí)施的建議，并書面上報(bào)實(shí)施小組和指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，進(jìn)行臨床路徑文本的修訂；參與臨床路徑的實(shí)施過程和效果評(píng)價(jià)與分析。根據(jù)臨床路徑管理工作的實(shí)際需要對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整，提供臨床路徑管理所需工作條件和必備設(shè)施。臨床路徑實(shí)施小組成員一覽表科室組 長(zhǎng)個(gè)案管理員成 員心內(nèi)科 賀獻(xiàn)芝劉 辰高 琪、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士呼吸內(nèi)科周 波吳懷敏楊 蓉、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士消化內(nèi)科劉志忠杜亞平謝 艷、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士?jī)?nèi)分泌科段素靜譚 薇嚴(yán)悅顏、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士神經(jīng)內(nèi)科周 武吳保興余 群、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士腫瘤血液科王 衛(wèi)李 聰賀小波、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士腎臟內(nèi)科彭蔚芳張俊濤嚴(yán)悅顏、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士?jī)簝?nèi)科潘惠妮梁志偉涂江美、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士新生兒科李 慎蔣 勱官小妹、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士普外科邱志澤唐 釗黃細(xì)平、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士骨一科胡惠民關(guān)俊杰蔡建麗、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士骨二科王 清李世沐張英姿、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士神經(jīng)外科汪永強(qiáng)何 川梁 潔、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士泌尿外科曾志宇曲仕浩劉曉妮、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士心胸外科吳小勤張連軍林翩翩、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士乳腺專科林 紅閻德杰賀小波、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士肛腸科李忠海王 榮劉曉妮、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士產(chǎn)科張德久莊海顏劉慧卿、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士婦科祝育德文印煒王 莉、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士口腔科李惠玲孫先閣梁 潔、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士耳鼻喉科張 平梁?；蹢钪竞?、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士眼科杜振亞陳 冰楊志宏、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士皮膚科紀(jì) 青溫 娟林翩翩、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士急診科藍(lán)穗新湯天軍林喜愛、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士實(shí)施小組職責(zé)：建立有效的工作協(xié)調(diào)機(jī)制和工作制度。組長(zhǎng)：劉志龍副組長(zhǎng)：陳松成 員：王岳屏、姚晉林、高金姣、招艷、唐喜軍、曹志星、吳小暉、王曦、付旻、李翠萍指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組職責(zé)：對(duì)臨床路徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；制訂臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序；對(duì)臨床路徑的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析；根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。管理委員會(huì)職責(zé)：制訂本院臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度；協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施過程中遇到的問題；確定實(shí)施臨床路徑的病種；審核臨床路徑文本；組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)研究，參照衛(wèi)生部下發(fā)的《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》制定我院臨床路徑管理實(shí)施細(xì)則如下：一、組織架構(gòu)及管理職責(zé)（一）臨床路徑管理委員會(huì)：由醫(yī)院院長(zhǎng)和分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)分別擔(dān)任正、副主任，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床專家任成員。臨床路徑管理實(shí)施細(xì)則（2014年修訂版）為了規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，衛(wèi)生部組織制定了《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床路徑管理工作。組織科室醫(yī)師的質(zhì)量與安全培訓(xùn)（制定培訓(xùn)計(jì)劃、課件、執(zhí)行考核、應(yīng)急演練等）。參加全院性的綜合質(zhì)量檢查及月底病案質(zhì)量抽查，積極配合醫(yī)院對(duì)科室開展的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題要及時(shí)反饋、實(shí)時(shí)跟蹤，并做好質(zhì)量考評(píng)。認(rèn)真就上述工作書寫科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄。二、月工作指引：組織開展本科室或病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與安全的自查自糾活動(dòng)（包括病歷書寫質(zhì)量、臨床路徑、單病種、核心制度落實(shí)、合理用藥情況、處方書寫質(zhì)量、患者安全情況、院感控制情況等），并組織會(huì)議提出改進(jìn)措施，整理匯總本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)，進(jìn)行分析。手術(shù)科室的質(zhì)控員需監(jiān)督本科室手術(shù)病人的各項(xiàng)知情同意書簽署情況、手術(shù)安全核查表填寫情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)后處理情況等；審簽本科室出院病歷，及當(dāng)日歸檔病歷。（七）每季度進(jìn)行質(zhì)控員崗位管理考核，考核不合格者取消質(zhì)控員資格，年底組織評(píng)選優(yōu)秀質(zhì)控員予以獎(jiǎng)勵(lì)。（五）定期組織質(zhì)控員參加質(zhì)量管理知識(shí)講座，不斷更新或提高質(zhì)控員管理意識(shí)和水平。（三）每月由質(zhì)控科組織質(zhì)控員參加一次全院性的綜合質(zhì)量檢查及月底病案質(zhì)量抽查。三、科室質(zhì)控員的日常管理（一）醫(yī)院統(tǒng)一制作質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本、醫(yī)療質(zhì)量檢查登記本以及各類質(zhì)量檢查考評(píng)表。（四）質(zhì)控員每月享受4元/病歷的超勞崗位補(bǔ)貼，該崗位補(bǔ)貼由質(zhì)控科負(fù)責(zé)考核發(fā)放。綜合考評(píng)成績(jī)合格者，醫(yī)院正式下任職文件。二、科室質(zhì)控員的任職、培訓(xùn)及考核（一）質(zhì)控員任職人選必須是本院高年資、中級(jí)職稱以上的醫(yī)、技人員，且由本人申請(qǐng)，科室或病區(qū)推薦，不同專業(yè)的共建病區(qū)可以推薦12名質(zhì)控員；（二）質(zhì)控員任職上崗前須通過崗前培訓(xùn)，每次培訓(xùn)結(jié)束都要進(jìn)行當(dāng)場(chǎng)測(cè)試，所有培訓(xùn)課程結(jié)束后，再進(jìn)行考試。（四）每月按時(shí)填報(bào)科室或病區(qū)質(zhì)控工作月報(bào)表，認(rèn)真填寫本病區(qū)的醫(yī)療質(zhì)量檢查記錄本，匯報(bào)本科室和個(gè)人開展質(zhì)控活動(dòng)情況。（二）接受和開展質(zhì)量教育與培訓(xùn)，質(zhì)控員必須定時(shí)接受醫(yī)院組織的各類質(zhì)量教育與培訓(xùn)，同時(shí)還必須將醫(yī)院的管理要求及質(zhì)量培訓(xùn)內(nèi)容及時(shí)、準(zhǔn)確地傳達(dá)到科室的每一個(gè)人，完成對(duì)本科室人員的質(zhì)量教育與培訓(xùn)。為進(jìn)一步完善醫(yī)院的質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)質(zhì)控隊(duì)伍的建設(shè)與管理，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際特制定科室質(zhì)控員崗位考核管理辦法。發(fā)生糾紛，科室相關(guān)人員不積極配合醫(yī)教科調(diào)查和調(diào)解的一次扣3分；1無故不參加醫(yī)院會(huì)議、學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)活動(dòng)等一切活動(dòng)通報(bào)并每人每次扣1分；1科室無業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃；有計(jì)劃，未執(zhí)行，扣2分一次扣1分。3無醫(yī)師簽名扣3分。3；涂改扣3分。八、病歷書寫項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確，字跡清楚，文字簡(jiǎn)練，醫(yī)療術(shù)語(yǔ)正確。無病假單時(shí)間扣1分。無告知情況扣2分。12急、危重病人缺T、P、R、Bp生命體征記錄，扣1分/項(xiàng)。應(yīng)記錄病假單時(shí)間。病重（病危）患者，應(yīng)記錄病情、告知情況及患方簽名。七、其他急、危重患者必須有體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征記錄及意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施等。未記錄使用的藥品名稱及使用方法扣2分/項(xiàng)。必要的輔助檢查。六、處理處理及時(shí)、正確。10缺診斷扣10分，“待查”無措施或建議扣5分?！按椤眲t應(yīng)有進(jìn)一步的處理措施。漏檢查記錄扣2分。四、體檢有一般情況、陽(yáng)性體征及有助于鑒別診斷的主要陰性體征（?？茟?yīng)有針對(duì)性檢查），有必須的實(shí)驗(yàn)室及醫(yī)技檢查記錄。三、病史現(xiàn)病史重點(diǎn)突出（包括與本次發(fā)病有關(guān)的過去史、個(gè)人史和家族史或其他有意義的病史）復(fù)診病人應(yīng)有病情變化及相關(guān)治療記錄。5發(fā)現(xiàn)門診病人資料登記不全者扣2分。5。4門診秩序亂；病人分診不及時(shí)，分流欠佳或脫崗。4未達(dá)到要求者扣1分。4無計(jì)劃無學(xué)習(xí)記錄者扣1分。5做不到者。5抽查20張住院卡，不合格（缺1項(xiàng)為不合格）。5未達(dá)到要求者扣2分?！对焊匈|(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)》由院感科質(zhì)控5每漏報(bào)1例扣2分；遲報(bào)1例扣1分。、準(zhǔn)確，漏報(bào)率為0.5每漏報(bào)1例扣2分；遲報(bào)1例扣1分。10門診診斷與出院診斷符合率≥90%。5達(dá)不到要求者扣2分（每次抽查20張）。5抽查20份按量化《標(biāo)準(zhǔn)》檢查扣分，不合格者每次扣1分。5每發(fā)現(xiàn)一次扣1分。5不寫門診病歷者。，接診后必須做到診治處理完善，非本科疾病應(yīng)請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)生會(huì)診，不得只開檢查單，不作處理或推諉病人。，不得隨意停診。，不得以下級(jí)醫(yī)生頂替。二、病房醫(yī)療質(zhì)量住院病人的3天1周確診率，住院病人治愈率及疾病好轉(zhuǎn)率；急、危、重癥病人的搶救成功率；疑難病人、死亡病人的討論情況及討論定性率；三級(jí)查房制度的執(zhí)行情況及高年資醫(yī)生的指導(dǎo)、教學(xué)查房情況；病歷書寫質(zhì)量安全質(zhì)量；服務(wù)質(zhì)量，病人滿意度調(diào)查情況業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及三基培訓(xùn)情況其它三、存在主要問題及對(duì)醫(yī)院有什么要求或建議四、下一月努力方向附五： 一、門診醫(yī)療管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 100分標(biāo)準(zhǔn)要求標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分說明，堅(jiān)守崗位，無遲到早退，按時(shí)開診。書寫質(zhì)量；包括門診病歷書寫合格率，處方書寫合格率，各種檢查、申請(qǐng)單書寫齊全率，疫情報(bào)告正確率，登記完整率，門診日志記錄合格率等。門診病人治療質(zhì)量；門診治愈率，疾病好轉(zhuǎn)率等。五、經(jīng)篩