鼎力推薦醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的規(guī)章制度(參考版)
2025-04-28 17:39本頁面
【正文】 一般處方保存 1 年，醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處分保留 2 年，麻醉藥品處方保留 3 年，到期登記后由院長副院長批準銷毀。藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。 醫(yī)師利用 計算機開具普通處方時，需同時打印紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致，打印的處方經(jīng)簽名后有效。開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方及用量應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定。劑量 應(yīng)當(dāng)使用公制單位：克 (ｇ )、毫克 (ｍｇ )，升 (ｌ )、毫升 (ｍｌ )，國際單位 (IU)、單位 (U)計算；片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜劑支、盒為單位；注射劑以支、 瓶為單位，應(yīng)注明含量；飲片以劑或付為單位。中成藥和醫(yī)院制劑品名的書寫應(yīng)當(dāng)與正式批準的名稱一致。如無收載，可采用通用名或商品名。開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示完畢。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。處方字跡應(yīng)當(dāng)清楚，不得涂改。并在處方右上角以文字注明。 處方由醫(yī)院按規(guī)定的格式統(tǒng)一引制。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過 3 天。執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、試用期的醫(yī)師開具的處方須經(jīng)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽名或加蓋專用簽章后方有效。 臨床、醫(yī)技科室之間應(yīng)加強對醫(yī)療情況的監(jiān)督防范，對其他科室發(fā)生的醫(yī)療情況應(yīng)及時向職能部門或院領(lǐng)導(dǎo)匯報，不得有不利于 醫(yī)療情況解決的言論和行動，否則將根據(jù)其造成的后果程度追究責(zé)任。一般醫(yī)療情況由科主任組織 調(diào)查、討論、提出處理意見；各科室應(yīng)設(shè)醫(yī)療情況登記本，并進行認真登記； 同一疾病三次未明確診斷或治療效果不明顯，應(yīng)向上級醫(yī)師或（主任醫(yī)師）其他醫(yī)師提出會診；正畸科病人未能按預(yù)期完成或超過三年以上未結(jié)束應(yīng)向上級醫(yī)師會診或集體討論； 法定性上報疾病、院內(nèi)感染病例應(yīng)向院感科匯報，院感科按有關(guān)規(guī)定上報； 藥物過敏、不良反應(yīng)出現(xiàn)，應(yīng)及時向藥劑科匯報，藥劑科按程序向有關(guān)藥監(jiān)部門報告； 各科室應(yīng)按月上報科室質(zhì)控分析報告，醫(yī)院根據(jù)各級衛(wèi)生主管部門要求上報有關(guān)（質(zhì)控）信息； 除醫(yī)療以外的非正常情況應(yīng)及時向主管職能科室匯報，必要 時向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報。屬醫(yī)療方面的，由醫(yī)教處或門診部負責(zé)、屬護理方面的由護理部負責(zé)；同時涉及醫(yī)療和護理兩方面的，由以上部門協(xié)同解決。 十三、登記報告制度 一、報告的范圍 法律、法規(guī)規(guī)定：傳染性疾病、院內(nèi)感染病例、藥物過敏、不良反應(yīng)等； 行政：各級各類人員的外出 。 新技術(shù)、新項目及新手術(shù)開展期間定期將治療效果及治療情況向醫(yī)教處匯報。 臨床開展的新技術(shù)、新項目及新手術(shù)，由科里起草可行性報告，經(jīng)院倫理委員會和學(xué)術(shù)委員會研究、討論決定后，方可開展。交班者應(yīng)經(jīng)下一班作好必需用品的準備，以減少接班人員的忙亂。 晨間交接班時，由夜班護士重點報告危重病員和新病員病情診 斷以及 與護理有關(guān)的事項。 病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。值班人員應(yīng)嚴格遵照醫(yī)囑和護士長安排，對病員進行護理工作。 每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向主治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。 值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離崗。 值班醫(yī)師負責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處理。 各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交接班簿，并做好交班工作。 值班醫(yī)師每日在接班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 病歷檔案原則上應(yīng)永久保存。 住院病歷由專門部門或?qū)Ｈ素撠?zé)集中統(tǒng)一保存與管理。 除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。 病歷管理制度 為了加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，制定本制度。 危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護 理過程的客觀記錄。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。 醫(yī)囑內(nèi)容由醫(yī)師書寫，應(yīng)當(dāng)準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一 周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 （ 2）疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小 結(jié)、會診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉記錄、手 術(shù)護理記錄、術(shù)后首次病程記錄，均應(yīng)詳細地填入病程記錄內(nèi)。搶救記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。對病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次病程記錄。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少 1 次，記錄時 間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。日常病程記錄由醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。 病程記錄內(nèi)容包括患者的病情變化、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24 小時內(nèi)完成； 24 小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于
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