【文章內(nèi)容簡介】 4 — — 為門診患者提供費用清單 b 按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》向患者提供病歷資料復印或復制服務 C 向內(nèi)部職 工公開的醫(yī)院院務主要內(nèi)容 a 醫(yī)院重要人事任免、重大建設項目安排、重大改革和發(fā)展規(guī)劃及大額度資金使用情況； b年度財務預、決算主要情況 c國家重點監(jiān)控的藥品使用情況 d 崗位設置、崗位聘用、解聘、辭聘的標準及程序，薪酬體系 e糾正行業(yè)不正之風投訴信箱、電話 f領導班子建設和黨風廉政建設情況 D 醫(yī)院院務公開的形式 a 在門診、病房以及公眾服務窗口等明顯位置設立公開專欄、宣傳櫥窗等 b編印、發(fā)放各類資料 c 通過院內(nèi)局域網(wǎng)、自有非商業(yè)性網(wǎng)站或政府官方網(wǎng)站公開 d設立查詢電話 e建立院領導接待日制度、院務公開投訴信箱等 ③ 建立醫(yī)院及其醫(yī)務人員違法違規(guī)行為公示制度 ④ 檢查公示制度執(zhí)行情況，對違規(guī)人員進行公示 開展“平安醫(yī)院”創(chuàng)建活動，維護醫(yī)療機構內(nèi)部穩(wěn)定、醫(yī)療安全、食品衛(wèi)生安全、消防安全、用電安全、設備安全、治安防范、自然災害預防、醫(yī)療糾紛處理機制等 ,查閱開展活動文件和相關措施建立， 制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故等）、消防事故、醫(yī)療事故及糾紛處理 等相關應急預案 要點 ③④ 兩項占 2分，未建立相關制度扣1 分，未落實不得分 ； 發(fā)現(xiàn)一起未公示扣1分 未開展相關活動不得分，有制度未落實扣 2分，缺少相關應急預案一項扣 1分 12 2020 年鄭州市一級醫(yī)院管理評價細則 （行政后勤管理 200 分 ） 評 價 項 目 及 標 準 分值 評 價 要 點 及 方 法 評 分 方 法 得分 八、 傳染病管理 15 有條件醫(yī)院可以建立 感染性疾病科門診，未設 感染性疾病科門診的須設傳染病分診點 配備必要的防護設施和用品，醫(yī)務人員能正確使用 嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度 嚴格落實無菌技術操作規(guī)程和標準預防措施 就診登記、接診記錄齊全 傳染病上報須有專門部門負責 門診日志登記數(shù)與掛號室提供的掛號人數(shù)相符，符合率不得低于 90% 3 2 2 2 2 2 2 未建立感染性疾病科門診和傳染病分診點不得分 做不到不得分（感染組代查） 做不到不得分（感染組代查） 做不到不得分（感染組代查） 項目不齊全，發(fā)現(xiàn)一例病人扣 1分 無專門部門負責不得分，漏報、遲報一例扣 1分 一科低于 90%不得分 13 2020 年鄭州市一級醫(yī)院管理評價細則 （行政后勤管理 200 分 ） 評價 項目及標準 分值 評價要點及方法 評分方法 得分 九、 統(tǒng)計指標 10 平均住院日≤ 16 天 1 查年統(tǒng)計報表 達不到不得分 病床使用率≥ 65%、民營醫(yī)院≥ 85% 1 查年統(tǒng)計報表 不符合要求不得分 擇期手術患者術前平均住院日≤ 3天 1 查年統(tǒng)計報表 達不到不得分 每門診人均費用≤同期水平 1 查年財務報表 達不到不得分 出院者人均費用≤同期水平 1 查 年財務 報表 達不到不得分 藥品收入占總收入的比例≤ 45% 2 查 年財務 報表 每超 1%扣 2分 出入院患者診斷符合率≥ 95% 1 發(fā)放調(diào)查表和隨機抽查相結(jié)合 達不到不得分 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率 100% 2 查醫(yī)療糾紛、事故登記冊和醫(yī)學會鑒定報告書 一起未報告扣 1分 14 2020 年鄭州市一級醫(yī)院管 理評價細則 （醫(yī)療 管理 180 分） 評價項目 評價內(nèi)容與評分依據(jù) 扣分標準 扣分依據(jù) 實得分 一 （ 60 分） 、健 全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。做到人人知曉，落實到位。其中，要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與 管 理 醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況 ： 1(5 分 )、 有全省統(tǒng)一的醫(yī)療核心制度（ 首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、醫(yī)生交接班制度、技術準入制度、病歷管理制 度） 2(5 分 )、 考核職能部門、臨床醫(yī)護人員對核心制度的掌握情況； 每月針對核心制度落實情況組織一次檢查考核，結(jié)果在院內(nèi)公示 3(5分 ) 、 抽查內(nèi)、外科 2個病區(qū)的交接班記錄本 核查制度的落實情況 4(5分 )、 疑難病例討論記錄本 5(5分 )、 術前討論記錄本 ① 無省衛(wèi)生廳統(tǒng)一下發(fā)的醫(yī)療核心制度扣 5分 ② 核心制度落實檢查缺少一個月記錄扣 2分 ③ 未公示一次扣 1分 考核 醫(yī)務人員對 12 項醫(yī)療核心制度的掌握情況，一人不回答扣 3分 ； 一人答不全（不足 5項）扣 2分 ； 一人回答不完整（不足 6項）扣 1分 一個病區(qū)無交接班記錄本扣 3分 ； 檢查近一周的交接班記錄，每缺一日記錄扣 1 分，一次無交接醫(yī)師簽名扣 1分，一次交接班內(nèi)容太簡單扣 ，總扣分不超過 3分 抽查內(nèi)科疑難病例討論記錄本，無疑難病例討論記錄本扣 ； 一次疑難病例討論無醫(yī)師分段討論記錄扣 分 ； 無綜合意見記錄扣 分；討論記錄無醫(yī)師簽名扣 抽查手術科室術前討論記錄本，病區(qū)無術前病例討 論記錄本扣 ； 一次術前病例討論無醫(yī)師分段討論記錄扣 ； 無綜合意見記錄扣 分； 討論記錄無醫(yī)師簽名扣 15 2020 年鄭州市一級醫(yī)院管理評價細則 （醫(yī)療 管理 180 分） 評價項目 評價內(nèi)容與評分依據(jù) 扣分標準 扣分依據(jù) 實得分 6（ 20 分） 、 住院病歷中核心制度 落實情況：即三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、術前討論制度、查對制度、會診制度、手術分級 管理制度等（檢查手術和非手術科室二個病區(qū)的住院病歷 ） ① （ 10分）內(nèi)科查危重患者病歷 ② （ 10分）外科查術前討論病歷 7(15分 )、 依據(jù) 衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》、河南省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》、《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》（補充規(guī)定）， 每 季度 組織一次醫(yī)療文書質(zhì)量評價，評價結(jié)果院內(nèi)公示并與獎懲掛鉤 檢查病歷中有重要缺項者為丙級病歷，應復印或照相備查 隨機抽取住院一周以上的 30 天以內(nèi)的病歷 4份，包括含以下內(nèi)容住院病歷各 2份，盡可能抽查運行病歷 A 一份危重患者病歷中無病?；虿≈馗嬷?3分 B病?；虿≈?告知內(nèi)容不完整扣 1分 C病危搶救記錄不完整扣 1分 D病歷中有缺項扣 A病歷中無術前病例討論記錄扣 3分 B無術前小結(jié)記錄扣 2分 C討論記錄不完整扣 1分 D病歷中有缺項扣 ① 醫(yī)院對醫(yī)療文書無質(zhì)量評價和公示扣 8分 ② 近 3 個月不足每月一次時，每少一次扣 3分 ③ 有質(zhì)量評價公示，但無獎懲記錄扣2分 ④ 公示內(nèi)容不具體扣 1分 發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣 8分 16 2020 年鄭州市一級醫(yī)院管理評價細則 （醫(yī)療 管理 180 分） 評價 項目 評價內(nèi)容與評分依據(jù) 扣分標準 扣分依據(jù) 實得分 二 （ 20分） 、根據(jù)醫(yī)院功能任務，合理配備醫(yī)務人員。對醫(yī)師按照《醫(yī)師定期考核管理辦法》嚴格考核，強化醫(yī)務人員“三基三嚴”訓練 加強基礎醫(yī)療質(zhì)量管理，強化三基三嚴訓練 ： （ 2分）訓練制度措施與考核制度 （ 18分）臨床技能考核 檢查手術和非手術科室 醫(yī)療專業(yè)人員 的體格檢查 和臨床基本技能操作掌握情況 ① 無訓練制度和措施扣 2分 ② 無考核記錄指無講稿與試卷和技能 訓練測試成績，缺一項扣 分③ 考核記錄不完整指參加聽課和訓練人員名冊與試卷和成績不相符，考試不及格時無補考扣 1分 一人一項不合格扣 2分，不規(guī)范扣 1分 三 （ 45分） 、堅持公立醫(yī)院公益性質(zhì)，堅 持合理檢查、合理用藥、因病施治 住院病歷中合理檢查，合理用藥，因病施治 ： 1（ 15分） 、 診療常規(guī)的落實情況 2（ 30分） 、 抗菌藥物應用情況： 嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，開展抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測，提高抗菌藥物臨床應用水平 ① 出現(xiàn)診斷延遲一份病歷扣 3分 ② 出現(xiàn)重復檢查一份病歷扣 3分 ③ 出現(xiàn)不合理檢查一處扣 1分 ④ 醫(yī)囑開具不規(guī)范一份病歷扣 分 ① 發(fā)現(xiàn)一份病歷 無指征應用抗菌藥扣 3分 ② 抗菌藥選擇不當一種扣 1分 ③ 抗菌藥用法不當一處扣 1分 ④ 醫(yī)囑開具不規(guī)范扣 17 2020 年鄭州市一級醫(yī)院管理評價細則 （醫(yī)療 管理 180 分） 評價項目 評價內(nèi)容與評分依據(jù) 扣分標準 扣分依據(jù) 實得分 四 （ 35分） 、加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。落實首診負責制，提高急診科（室）能力，做到專業(yè)設置、人員配備合理，搶救設備設施齊備、完好；醫(yī)務人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作 。急診科（室）、入院、手術“綠色通道”暢通 門急診醫(yī)療管理 ： 1（ 15分） 、 門急診病歷紀錄完整 2（ 10分） 、 急救領導組織健全，急診科獨立設置， 未獨立設置急診科扣 10 分。 急救器材、設備、藥品、物品完好、清潔，專人管理、定位放置、定期檢查，處于功能狀態(tài)，定期保養(yǎng)、維修、消毒 3（ 10 分） 、 急診科人員和工作狀況： 醫(yī)務人員能勝任急診搶救工作。核查值班醫(yī)師原 始在崗情況排班表， 人員配備合理，能滿足急診工作需要。 無門急診病歷 1例扣 1分，項目不全1例扣 ① 重要急救設備如洗胃機、心電圖機、除顫器、簡易呼吸機、清創(chuàng)縫合包必備，缺一種扣 1分 ② 發(fā)現(xiàn)過期藥品、物品不得分 ① 24小時有專人負責，或固定人員，有排班表， 不符合要求 扣 3分 ②急救醫(yī)師具有三年以上執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，護士 具有二年以上工作資質(zhì)，不符合要求 每人扣 1分 五（ 20分）