20xx病歷書寫質(zhì)量分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)、整改措施(編輯修改稿)
2025-05-10 15:41 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 視不夠；（ 5）質(zhì)控措施不到位； 解決問(wèn)題的質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn) （ 1）重點(diǎn)監(jiān)控重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，如重大手術(shù)較多科室、急診科；醫(yī)療服務(wù)的鏈接部，如科室間會(huì)診、跨科室 第 3 頁(yè)共 3 頁(yè)的診斷治療等。 （ 2）加大培訓(xùn)力度，針對(duì)不同科室、不同人群，制訂不同的培訓(xùn)計(jì)劃，改進(jìn)培訓(xùn)方式，建立病歷書寫人員、科室的相關(guān)檔案。 （ 3）完善院科兩級(jí)病歷質(zhì)控管理體系。（ 4）改變獎(jiǎng)懲機(jī)制。 制定實(shí)施方案 （ 1）檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范 ，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性。 （ 2）檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果公示、獎(jiǎng)懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進(jìn)措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和計(jì)劃等。 （ 3）將病歷書寫質(zhì)量作為評(píng)價(jià)科室、個(gè)人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標(biāo)。 落實(shí)方案，加強(qiáng)監(jiān)控 （ 1）征求意見(jiàn)和建議，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查分析。 （ 2）進(jìn)行整改，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正。（ 3）實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)。 山東良莊礦業(yè)有限公司醫(yī)院 2021年 1 月 第 4 頁(yè)共 4 頁(yè) 第三篇：病歷書寫質(zhì)量分析 2021年 12 月護(hù)理病歷書寫質(zhì)量分析時(shí)間： 20211211 17： 00 地點(diǎn)：三樓婦產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)辦公室主持人： **參加人員：內(nèi)容： 護(hù)理病歷存在的問(wèn)題： （一）、體溫單 無(wú)皮試記錄。 婦科優(yōu)勢(shì)病種無(wú)舌脈象記錄，翻頁(yè)無(wú)體重、血壓等記錄。 大便次數(shù)不真實(shí)，口服灌腸后的大便次數(shù)記錄不規(guī)范。 新生兒的大便次數(shù)未統(tǒng)計(jì)在體溫單中。 體溫超過(guò)正常，測(cè)量體溫頻次不正確。 (二 )、入院評(píng)估單 存在漏項(xiàng)的情況。 書寫記錄時(shí)未頂格。 婦科優(yōu)勢(shì)病種的舌脈象與醫(yī)生病歷不一致。 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分表評(píng)分不準(zhǔn)確。 （三）患者交接記錄單 存在漏項(xiàng)的情況。 母嬰同室告知、新生兒交接記錄單存在漏項(xiàng)，無(wú)家屬簽字和病房護(hù)士簽字。 （四）待產(chǎn)記錄單 待產(chǎn)孕婦入院后無(wú)待產(chǎn)記錄填寫。 中夜班無(wú)待產(chǎn)記錄。 交接班無(wú)記錄。 孕婦入手術(shù)無(wú)手術(shù)室交接記錄。 待產(chǎn)記錄存在胎心記錄，無(wú)宮縮、破水的無(wú)羊水情況記錄。 宮口開(kāi)大 3cm 未填寫產(chǎn)程經(jīng)過(guò)記錄，主要體現(xiàn)在入院時(shí)宮口開(kāi)大 3cm 而助產(chǎn)士未到院的情況。 （五）產(chǎn)程經(jīng)過(guò) 生命體征未定時(shí)監(jiān)測(cè)。 第一次記錄羊水情況后，至生產(chǎn)結(jié)束無(wú)羊水情況記錄。 產(chǎn)程中缺乏對(duì)膀胱充盈度的觀察。 活躍期和第二產(chǎn)程觀察記錄頻次不正確。 （六）新生兒記錄單 （一） 新生兒的腳印和母親拇指印，用印泥不清晰。 （七）護(hù)理記錄單 患者護(hù)理記錄單 1）惡露觀察不準(zhǔn)確。 2）引產(chǎn)記錄對(duì)宮縮的觀察不到位。只寫腹脹痛，無(wú)具體宮縮的描述。 新生兒護(hù)理記錄單 1）出院當(dāng)日無(wú)當(dāng)天的體重、黃疸記錄，無(wú)出院記錄。 2）異常情況無(wú)記錄。 （八）辯證施護(hù)記錄單 計(jì)劃時(shí)間只有年、月、日，無(wú)具體時(shí)間。 主管護(hù)士未及時(shí)進(jìn)行辯證而施護(hù)。 1 個(gè)患者合并 2 個(gè)及 2 個(gè)以上疾病的辯證施護(hù)記錄單內(nèi)容沒(méi)有進(jìn)行綜合，而是每個(gè)病種給予 1 個(gè)辯證施護(hù)。 （九）病歷順序有誤 第四產(chǎn)程記錄 單、新生兒交接記錄單放置順序有誤。 在院病歷順序有誤。 二、整改措施： （一）、組織學(xué)習(xí)《中醫(yī)護(hù)理文書書寫規(guī)范及護(hù)理文書書寫內(nèi)涵》。 （二）、組織學(xué)習(xí)《重慶市產(chǎn)科病歷書寫規(guī)范》 （三）、根據(jù)我科護(hù)理病歷存在的具體情況進(jìn)行改進(jìn)： 轉(zhuǎn)抄皮試醫(yī)囑時(shí)時(shí)間空項(xiàng)，由執(zhí)行者執(zhí)行后填寫執(zhí)行時(shí)間和皮試結(jié)果，在體溫單中記錄。 新生兒大便次數(shù)由助產(chǎn)士 17： 00 統(tǒng)計(jì)｛統(tǒng)計(jì)時(shí)間為：
研究報(bào)告相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1