【文章內(nèi)容簡介】 .............................9 1 引言 我國是一個農(nóng)業(yè)大國 ,農(nóng)民、農(nóng)村、農(nóng)業(yè)問題直接關(guān)系著社會的全局發(fā)展和國家的長治久安。目前我國正處于新農(nóng)村建設(shè)的關(guān)鍵時期，農(nóng)民身體素質(zhì)的提高 ,有利于加快新農(nóng)村建設(shè)，更有利于社會主義和諧社會建設(shè)。然而 ,受我國城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)的影響 ,尚未在農(nóng)村建立起完善的醫(yī)療保障體系 ,導(dǎo)致“農(nóng)民因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象十分嚴(yán)重。自國家從 2021 年開始對部分市縣實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點工作以來，農(nóng)民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)有所減輕，“看病難，看病貴”的現(xiàn)象在一定程度上得到了緩解。但在個別地方還存在著醫(yī)患合謀騙取保費 ,定點醫(yī)院為獲得高額利潤不合理 收費 ,政府由于種種原因出現(xiàn)監(jiān)管不嚴(yán)等問題。為此，現(xiàn)行新農(nóng)合制度還有待進一步完善。完善的新型農(nóng)村醫(yī)療保險體系對于提高農(nóng)民健康水平和生活水平、建設(shè)社會主義新農(nóng)村、構(gòu)建社會主義和諧社會具有重要的作用。對我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度執(zhí)行中存在的問題進行了闡述，分析了這些問題存在的深層原因，并探討了具有針對性的解決對策。希望能對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的完善提供一些理論上和實踐上的借鑒。 理論依據(jù) 我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度主要是針對城鎮(zhèn)企業(yè)職工，國家行政事業(yè)單位工作人員，而對于中國 9 億農(nóng)民卻有所偏失。因此 ，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在實施中面臨的困難與問題有待深刻研究與解決。 立題意義 完善的新型農(nóng)村醫(yī)療保險體系對于提高農(nóng)民健康水平和生活水平、建設(shè)社會主義新農(nóng)村、構(gòu)建社會主義和諧社會具有重要的作用。對我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度執(zhí)行中存在的問題進行了闡述，分析了這些問題存在的深層原因，并探討了具有針對性的解決對策。希望能對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的完善提供一些理論上和實踐上的借鑒。 2 我國農(nóng)村醫(yī)療保障的現(xiàn)狀 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行狀況 以青龍縣為例，全縣共有 53 萬人口，其中農(nóng)業(yè)人口占約占 45 萬。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實 施以來，已覆蓋全縣 25 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)， 396 個行政村，參合率為 %。 新農(nóng)合基金由農(nóng)民自愿繳納、政府資助、集體經(jīng)濟扶持和社會捐助等多種形式籌集。農(nóng)民以家庭為單位，個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年 20元。政府財政的資助資金根據(jù)參保農(nóng)民的實際人數(shù)予以撥付。財政的補助資金根據(jù)參合農(nóng)民的實際人數(shù)按照由下而上的順序，按期予以撥付。建立對農(nóng)村低保戶和重點優(yōu)撫對象救助制度，采取政府投入為主，紅十字會、慈 善機構(gòu)等社會力量多渠道籌集資金，確保低保戶和重點優(yōu)撫對象參加新農(nóng)合。 以秦皇島市青龍縣為例，參合農(nóng)民醫(yī)藥費報銷標(biāo)準(zhǔn)：門診費用補償不設(shè)起付線，補償比例為 30％。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付線為 200 元，補 75％；縣級醫(yī)院為 400 至 500 元，補 65％；市級醫(yī)院為 2021 元，補 45％；省級及省級以上醫(yī)院均為 2500 元，補 40%。意外傷害住院的補償比為鄉(xiāng)級衛(wèi)生院為 40％，縣級 30％，市級及市級以上醫(yī)院為 20％。實行異地同級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一補償辦法。參合農(nóng)民到鄰近縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院， 回本縣報銷，享受與本縣、鄉(xiāng)級同樣的醫(yī)藥費用補償待遇。 農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)總體質(zhì)量不高 由于農(nóng)村三級衛(wèi)生機構(gòu)的人、財、物基礎(chǔ)較差，致使三級衛(wèi)生機構(gòu)不同程度地存在著醫(yī)護人員素質(zhì)不高 ,技術(shù)水平有限 。衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)備和人員不配套；三級網(wǎng)絡(luò)功能不強 (縣、鄉(xiāng)、村是彼此分散的點 )等問題。一些常規(guī)設(shè)備的缺乏和人員技術(shù)的不配套 ,造成服務(wù)水平難以提高。縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu) ,本來是以縣為中心、以鄉(xiāng)為樞紐、以村為基礎(chǔ)的網(wǎng)絡(luò)，但由于受到經(jīng)濟利益的驅(qū)使，互相爭奪病人，爭奪利益，變成彼此孤立的點，減弱了三級網(wǎng)絡(luò) 的功能。 農(nóng)民更需建立完善的合作醫(yī)療制度 在中國大部分農(nóng)村 ,由于經(jīng)濟條件的制約 ,對醫(yī)療服務(wù)的利用率很低。 40%以上的未就診者和 60%以上的未住院者都是由于經(jīng)濟困難所致。農(nóng)村產(chǎn)婦圍產(chǎn)期患病率和分娩后大出血的患病率都較高 ,這也說明了她們有較高的醫(yī)療需要。但是 ,與城鎮(zhèn)地區(qū)的那些產(chǎn)婦相比 ,她們產(chǎn)前訪視、到衛(wèi)生機構(gòu)的就醫(yī)率和產(chǎn)后訪視都要低得多?？梢?，在農(nóng)村 ,一個很突出的問題就是雖然農(nóng)民有衛(wèi)生服務(wù)的需要 ,但是有效的利用水平卻很低。貧困地區(qū)的農(nóng)民處于“高需求、低利用”的惡性循環(huán)中。因此 ,建立合作醫(yī)療 制度 ,提高農(nóng)民對衛(wèi)生服務(wù)的需求和利用 ,對改善這種惡性循環(huán) ,提高貧困地區(qū)農(nóng)民的健康水平會起到重要的作用。 3 我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特點 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與傳統(tǒng)的醫(yī)療保險制度的區(qū)別 原有的農(nóng)村合作醫(yī)療 ,除少數(shù)地區(qū)外 ,大多將保障的重點放在門診或小病上 ,即“保小不保大” ,或者“保醫(yī)不保藥” ,新型農(nóng)村合作醫(yī)療以大病統(tǒng)籌為主 ,將保障重點放在了重大疾病風(fēng)險上 ,重點解決農(nóng)民因患重大疾病出現(xiàn)的因病返貧問題。 從性質(zhì)上來講，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度應(yīng)為一種社會保險 做為一種社會保險，那么它就應(yīng)該與養(yǎng)老保險等一樣具有強制性和普遍性。只是在農(nóng)村的這種合作醫(yī)療保險制度還在建立與完善的時候，其還沒有普遍的取得農(nóng)民朋友們的信任。一部分人的排斥、懷疑情緒是在常理之內(nèi)的事情。那么我們還處在合作醫(yī)療制度開始階段的時候首先還得堅持自愿加入為主，不能盲目的躍進。 所謂的資金來源多樣化，是指新型農(nóng)村合作醫(yī)療的資金來源，除了農(nóng)民自己掏部分錢外，還有政府認(rèn)繳的費 用，該地區(qū)從事公益活動的收益，以及社會和個人的捐贈等。其中，政府的認(rèn)繳費用要占主要的部分。 采取由農(nóng)戶自由選擇到不同定點醫(yī)院就診的方法，打破一些地方醫(yī)療單位的壟斷性經(jīng)營，通過農(nóng)民的選擇促進醫(yī)院改進醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療強調(diào)了貧困救助的重要性 ,規(guī)定省級和市 (地 )級財政相應(yīng)的專項資金除了對農(nóng)村合作醫(yī)療給予補助外 ,還要用于支持貧困農(nóng)民家庭醫(yī)療救助。將新型農(nóng)村合作醫(yī)療與農(nóng)村醫(yī)療救助制度相結(jié)合 ,不僅可以 調(diào)動農(nóng)民積極性而且還體現(xiàn)了關(guān)注弱勢群體的決心。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行中取得的主要成效 一是建立了從中央到地方由政府領(lǐng)導(dǎo) ,衛(wèi)生部門主管 ,相關(guān)部門配合 ,經(jīng)辦機構(gòu)運作 ,醫(yī)療機構(gòu)服務(wù) ,農(nóng)民群眾參與的管理運行機制 。二是建立了以家庭為單位自愿參加 ,以縣 (市、區(qū) )為單位統(tǒng)籌 ,個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制 。三是形成了符合各地實際的統(tǒng)籌補償方案 ,建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民在本縣 (市、區(qū) )范圍內(nèi)自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī) ,現(xiàn)場結(jié)報醫(yī)療費用的結(jié)算報 銷辦法 。四是建立了有關(guān)方面和農(nóng)民參與的以基金運行、審核報付為核心的監(jiān)管制度 。五是形成了醫(yī)療服務(wù)、藥品供應(yīng)等方面的規(guī)范 ,建立了與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相互銜接、互為補充的醫(yī)療救助制度。 新農(nóng)合采用的是農(nóng)民自愿參加的原則，同時以戶為單位來減少“逆向選擇”的問題。為使農(nóng)民認(rèn)可并愿意參加新農(nóng)合。試點以來各地區(qū)采取多種形式，以典型事例或通過參加合作醫(yī)療受益農(nóng)民的現(xiàn)身說法，廣泛宣傳新農(nóng)合給農(nóng)民帶來的好處和有關(guān)政策，使農(nóng)民解除疑慮，引導(dǎo)農(nóng)民自覺自愿地參加合作醫(yī)療。經(jīng)過幾年的努力，農(nóng)民的認(rèn)識水平有所提高。 自 2021 年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施以來，在一定程度上解決了農(nóng)民“看病難，看病貴”的問題，農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)有所減輕，看病就醫(yī)率有所提高，因病致貧 、因病返貧的狀況有所緩解，廣大新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民得到了實實在在的好處。 在中國 ,最大的不公平是城鄉(xiāng)之間的不公平。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度最顯著的作用是為政府?dāng)U大對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入提供了一個制度平臺 ,緩解了城鄉(xiāng)之間長期形成的不公平狀況 ,使農(nóng)民開始與城鎮(zhèn)居民一樣 ,享受到醫(yī)療費用的補償 ,盡管現(xiàn)在的補償水平還有差距 ,但畢竟改變了長期來形成的向城鎮(zhèn)居民“一邊倒”的狀況。 實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度后 ,農(nóng)村衛(wèi)生院成為新 型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主要載體 ,資金總量有了明顯改善 ,并在上級衛(wèi)生部門的推動下 ,衛(wèi)生院的內(nèi)部運行機制 (包括人事、分配等機制 )改革大步推進 ,醫(yī)、護隊伍建設(shè)進一步加強 ,且有效提高了醫(yī)療質(zhì)量 ,為衛(wèi)生院的發(fā)展創(chuàng)造了發(fā)展機遇 ,也緩解了城市大醫(yī)院病人太多的壓力。 4 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行中面臨的困難及問題 財政因素制約農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展 農(nóng)民的生存環(huán)境和生活質(zhì)量決定了他們對醫(yī)療服務(wù)的需求是非常高的 ,而且由于患大病的概率比較高 ,所需要補償?shù)臄?shù)額也較大。造成籌資困難的原因 ,一是缺乏集體經(jīng)濟 的支持 。二是農(nóng)民交納合作醫(yī)療有關(guān)費用的積極性不高 ,要么因經(jīng)濟貧困沒有能力交納 ,要么對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不信任、對合作醫(yī)療質(zhì)量不滿意而不愿意交納 。三是農(nóng)村縣鄉(xiāng)政府普遍財源不足 ,不能及時足額補償農(nóng)民的醫(yī)藥費。在基礎(chǔ)設(shè)施薄弱 ,經(jīng)濟社會發(fā)展滯后地區(qū) ,地方政府投入較為困難 ,各種硬件設(shè)施建設(shè)以及人員、辦公等經(jīng)費十分緊張 ,新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作開展難度大。導(dǎo)致政府部門在組織管理能力上凸顯窘迫 ,制約農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展。 參合率高，知曉率低 每個村的參合率都在 80%－ 90%,但是享受過報銷的農(nóng)民才詳細(xì)了解部分新農(nóng)合的報銷知識，而大部分群眾雖知道新農(nóng)合，但對于怎樣報銷、報銷程序、報銷比例、哪些能報、哪些不能報，報銷要符合哪些條件、應(yīng)該攜帶哪些手續(xù)等知識知之甚少。同樣多的醫(yī)藥費由于就診醫(yī)院或藥品結(jié)構(gòu)不一樣而能報銷的費用卻相差很大，農(nóng)民對此很不理解。這些情況，說明目前對新農(nóng)合的宣傳工作做的還不到位，未能讓群眾真正的清楚明白。 農(nóng)民缺乏信任感 首先是農(nóng)民對政策缺乏信任感。造成農(nóng)民對政府政策懷疑的主要原因 ,一是幾度沉浮的合作醫(yī)療留下的陰影 ,使農(nóng)民對新型合作醫(yī)療制度能否堅持下去半信半疑 。二是一些 地方政府把推行合作醫(yī)療制度作為“形象工程”“政績工程” ,從而把主要精力和工作重心放在“收費”和完成“參保率”等指標(biāo)任務(wù)上 。三是“多龍治水”的管理局面 ,影響農(nóng)民對政府政令統(tǒng)一性的信任。其次是農(nóng)民對地方干部缺乏信任感。造成農(nóng)民對當(dāng)?shù)馗刹啃湃味鹊偷闹饕?,一是干部對農(nóng)民的承諾長期不能兌現(xiàn) ,形成的不寬松的干群關(guān)系 。二是一些干部在推行合作醫(yī)療制度時工作方法過于簡單甚至粗暴 ,誘發(fā)農(nóng)民的對立情緒 。三是個別干部的不廉潔甚至腐敗行為敗壞了基層干部的群體形象 。四是干部和群眾在費用報銷等衛(wèi)生資源利用上不公平 ,引起農(nóng)民心理不平衡 。 監(jiān)管機制存在缺陷 現(xiàn)行制度中 ,衛(wèi)生部門是新型農(nóng)村合作醫(yī)療機構(gòu)和農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的管理者。它既要代表需求方購買衛(wèi)生服務(wù) ,又一定程度上代表醫(yī)療服務(wù)提供者。而醫(yī)療服務(wù)的提供者和醫(yī)療保障部門之間存在著利益沖突 ,衛(wèi)生行政部門要調(diào)節(jié)和平衡衛(wèi)生服務(wù)供給者和合作醫(yī)療基金管理者的利益 ,實現(xiàn)“適度保障”難度很大。在實際操作中 ,一些醫(yī)療機構(gòu)不合理用藥、不合理檢查的問題依然存在 ,少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)開大單、亂檢查、開貴藥、有意拖長住院時間 ,一些藥品報銷后仍高于醫(yī)藥公司的價格 ,群眾對此反映較為強烈。有的地方轉(zhuǎn)診手續(xù)規(guī)定過嚴(yán) ,強調(diào)除急診外 ,首診必須在當(dāng) 地定點衛(wèi)生院 ,客觀上形成了農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)市場新的壟斷 ,使農(nóng)民產(chǎn)生了逆反心理。一些不法藥商還 會同醫(yī)院的部分醫(yī)護人員把一些過期藥和被污染的藥品收起來銷往農(nóng)村 ,再加上流向農(nóng)村的其他假藥泛濫 ,農(nóng)民在用藥方面付出的代價十分驚人。另外 ,還存在管理人員貪污、挪用資金問題。這些都直接影響到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展。 立法不完善 我國至今還沒有出臺一部專門規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的法律，現(xiàn)有的只是一些行政法規(guī)、部門規(guī)章及地方性法規(guī)和規(guī)章。如 2021 年衛(wèi)生部、財政部等部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于建立新 型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》、《關(guān)于中央財政資助中西部地區(qū)農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度補助資金撥付有關(guān)問題的通知》以及 2021 年發(fā)布的《關(guān)于進一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的指導(dǎo)意見》等。以上各項零散頒布的決定、意見、通知等對建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度起到了不可或缺的重要作用，但總的來說，它們的立法效力層次較低，權(quán)威性不高，約束力不強，相互之間缺乏協(xié)調(diào)，有的甚至還相互沖突，并且它們大多是在推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)過程中出現(xiàn)問題時所采取的應(yīng)急性、過渡性措施，缺乏整體性、綜合性和前瞻性，并不能有效保障新型農(nóng)村 合作醫(yī)療制度的穩(wěn)