職工醫(yī)保辦法(編輯修改稿)
2024-09-28 18:41 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌管理。 第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 第二十二條 參保 人員參保后按規(guī)定享受相應(yīng)的門(mén)診和住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。門(mén)診醫(yī)療費(fèi)主要由個(gè)人賬戶支付，住院醫(yī)療費(fèi)主要由統(tǒng)籌基金支付。 第二十三條 統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下、符合本辦法規(guī)定報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的費(fèi)用： （一）住院醫(yī)療費(fèi)用； （二）因患特殊疾病需長(zhǎng)期進(jìn)行門(mén)診治療發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用； （三）因病喪失全部或部分行動(dòng)能力，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)的家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； （四）門(mén)診搶救發(fā)生的搶救醫(yī)療費(fèi)用； （五）住院期間因所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制發(fā)生在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查和手術(shù)費(fèi)用； （六）因工作、居住等原 因經(jīng)批準(zhǔn)在異地就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療費(fèi)用。 第二十四條 參保人員因病住院，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)后的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按比例支付。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院級(jí)別確定，一級(jí) 醫(yī)院 500元，二級(jí)醫(yī)院 600元，三級(jí)醫(yī)院 700元。符合條件并與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (含無(wú)等級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，下同 )200元，市外轉(zhuǎn)診起付標(biāo)準(zhǔn)為 1000元。 特殊情況起付標(biāo)準(zhǔn)可進(jìn)行適當(dāng)減免。 （一）參保人員因艾滋病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，不計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。 （二）年滿 100周歲以上的參保人員，因病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，不計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。 （三）參保退休人員在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)降低 100元。 （四）參保人員因精神病、惡性腫瘤手術(shù)及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，慢性白血病，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，一年計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人員年度內(nèi)所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最高級(jí)別確定。 （五）參保人員因病情需要，在統(tǒng)籌區(qū)域由低級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)往綜合醫(yī)院，只補(bǔ)計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)差額；由高級(jí)別?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)往同級(jí)別或低級(jí)別綜 合醫(yī)院或由高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)往符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，不再另計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。 已按本條規(guī)定執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，辦理門(mén)診特殊疾病和家庭病床時(shí)，應(yīng)按門(mén)診特殊疾病和家庭病床管理辦法的相關(guān)規(guī)定支付起付標(biāo)準(zhǔn)。 第二十五條 統(tǒng)籌基金對(duì)參保人員的年度累計(jì)最高支付限額，應(yīng)達(dá)到上上一年全市城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位在崗職工年平均工資的 4倍。余下部分由職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金與職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)支付，應(yīng)達(dá)到上上一年全市城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位在崗職工年平均工資的 6倍。 第二十六條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生 的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費(fèi)用，其費(fèi)用在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，扣除個(gè)人自付的費(fèi)用后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級(jí)別按比例支付：三級(jí)醫(yī)院 88％（其中參保退休人員按 92%比例支付），二級(jí)醫(yī)院 92％，一級(jí)醫(yī)院 95%（含與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了住院
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