【文章內(nèi)容簡介】 議。其它病組中因病施治的高倍率病例，可納入特病單議。?符合納入特病單議范圍的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在本年度內(nèi)及時向所在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，并如實準(zhǔn)備好相關(guān)材料(所需材料內(nèi)容另行確定)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時組織專家評審確認(rèn)合理超支或不足的部分費用，給予調(diào)整點數(shù)或支付標(biāo)準(zhǔn)。第十五條drg基準(zhǔn)點數(shù)以歷史發(fā)生的合理醫(yī)療費用數(shù)據(jù)為主要依據(jù)進(jìn)行計算，計算結(jié)果四舍五入后保留8位小數(shù)。各drg的基準(zhǔn)點數(shù)=該drg權(quán)重100。第十六條病例點數(shù)計算(一)正常病例點數(shù)=對應(yīng)的drg基準(zhǔn)點數(shù)差異系數(shù)。(二)低倍率病例點數(shù)=對應(yīng)的drg基準(zhǔn)點數(shù)(該病例實際發(fā)生醫(yī)療費用247。全區(qū)本drg病組例均費用)，最高不得超過該drg基準(zhǔn)點數(shù)。(三)高倍率病例點數(shù)=對應(yīng)的drg基準(zhǔn)點數(shù)差異系數(shù)+單議后的核準(zhǔn)追加點數(shù)。其中：高倍率病例單議后的核準(zhǔn)追加點數(shù)=核準(zhǔn)追加倍數(shù)基準(zhǔn)點數(shù)差異系數(shù)。核準(zhǔn)追加倍數(shù)=(該病例實際發(fā)生醫(yī)療費用不合理醫(yī)療費用)247。相同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的drg例均費用高倍率判定界值。(四)整組單議病例點數(shù)=(病例實際總費用單議確定不合理費用)247。全區(qū)drg例均費用100。(五)月度總點數(shù)=月度所有病例點數(shù)之和。(六)年度總點數(shù)=年度所有病例點數(shù)之和。第十七條?年度預(yù)付。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年1月給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付2個月上年度統(tǒng)籌基金月均支付費用，以減輕定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金墊付壓力，預(yù)付費用在次年1月重新核定，差額補(bǔ)退。第十八條月度預(yù)付。月度預(yù)付比例原則上不低于月度應(yīng)預(yù)付金額的90%，其余部分作為服務(wù)質(zhì)量保證金。(一)病例分組??：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在每月13號前完成上月住院病例的病案上傳工作。??：所在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成病案上傳后5個工作日內(nèi)，完成病例數(shù)據(jù)分組、初審及分組結(jié)果下發(fā)工作。??：醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到分組結(jié)果后7個工作日內(nèi)，完成對分組結(jié)果的核對及病案數(shù)據(jù)的反饋調(diào)整工作。：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成反饋調(diào)整工作7個工作日內(nèi)，完成病例數(shù)據(jù)分組、終審確認(rèn)工作，并將最終分組結(jié)果下發(fā)。，待補(bǔ)錄上傳后全部歸于年底進(jìn)行入組，并于清算時撥付。(二)月度點值計算月度點值=月度預(yù)算247。月度總點數(shù)。月度預(yù)算=drg總額預(yù)算該月份上年度住院統(tǒng)籌基金費用占比。月度總點數(shù)=醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院病例預(yù)核總點數(shù)。以上公式中“醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院”是指按點數(shù)法付費住院病例(下同)，預(yù)核總點數(shù)是所有病例單議前最高點數(shù)之和。具體月度預(yù)算、病例點數(shù)計算如下：，對本年度納入總額管理的預(yù)算總額進(jìn)行分配。=正常病例點數(shù)。=該病例所在病組正常病例病例點數(shù)。=低倍率病例點數(shù)。%。?(三)費用撥付每月實際撥付醫(yī)療機(jī)構(gòu)費用=醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)撥費用金額+(特病單議核準(zhǔn)追加點數(shù)對應(yīng)月月度點值)預(yù)撥比例扣除點數(shù)對應(yīng)月月度點值。醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)撥費用金額=(該醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)撥總點數(shù)月度點值該月患者支付現(xiàn)金總額)預(yù)撥比例該月審核扣款。?(四)各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在終審確認(rèn)后5個工作日內(nèi)根據(jù)月度預(yù)算、月度病例總點數(shù)、月度點值進(jìn)行月度預(yù)付并將費用撥付結(jié)果發(fā)布。需評審的病例由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度組織評審，符合條件的病例費用在評審確認(rèn)次月?lián)芨?。?jīng)辦機(jī)構(gòu)同時需加強(qiáng)對病例進(jìn)行審核，并于審核次月扣減違規(guī)病例相應(yīng)費用。第十九條年終清算(一)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)drg基金總額、年度總點數(shù)、年度點值、年度基金收入、年度考核等進(jìn)行年終清算。年終清算金額=年度總點數(shù)年度點值出院結(jié)算時參保人員應(yīng)支付費用已預(yù)付費用其他資金應(yīng)支付費用年度考核扣除費用。其他資金應(yīng)支付費用指職工大病保險、居民大病保險、醫(yī)療救助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等應(yīng)支付的醫(yī)療費用。年度點值=(年度住院醫(yī)療總費用年度住院統(tǒng)籌基金費用+drg基金總額)247。年度總點數(shù)??醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總點數(shù)=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度核準(zhǔn)總點數(shù)全年扣除點數(shù)??(二)基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)點數(shù)法年終清算撥付費用，根據(jù)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核的結(jié)果，按規(guī)定計算醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終清算費用并撥付。醫(yī)療機(jī)構(gòu)點數(shù)法付費年終清算撥付費用按照如下公式計算：醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終點數(shù)法付費病例清算撥付費用=醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病例總點數(shù)年度點值考核系數(shù)–年度患者支付現(xiàn)金總額(含醫(yī)療救助等非醫(yī)?；鹬Ц俄椖?–累計月度已撥付費用。(三)為保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按點數(shù)結(jié)算年結(jié)余率不得高于實際消費總額的30%，超出的不合理部分不予撥付。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按drg點數(shù)法付費病例年度醫(yī)療總費用中自費費用比例原則上不得超過10%，超出的不合理部分從年度應(yīng)撥付統(tǒng)籌基金中扣除。(四)執(zhí)行預(yù)撥制度后，年終清算時，如果預(yù)撥費用大于年終清算費用，超出部分年終清算時予以回收。(五)由于歷史病案數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確導(dǎo)致的分組問題，年終時可采用當(dāng)年數(shù)據(jù)重新計算病組點數(shù)差異系數(shù)。第二十條貴港市drg付費改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組各成員單位要按照各自職責(zé)，加強(qiáng)對drg付費工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督管理。醫(yī)保部門要牽頭做好drg醫(yī)保支付方式改革推進(jìn)工作，積極完善各項配套措施。衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理和病案質(zhì)量控制，提高疾病診斷和手術(shù)操作編碼準(zhǔn)確率。財政部門要會同醫(yī)保部門加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理和監(jiān)督實施。第二十一條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理和對應(yīng)的考核指標(biāo)設(shè)置，包括人次人頭比、次均費用增長率、參保人員費用負(fù)擔(dān)比例增長率、住院率、病案首頁填寫質(zhì)量、緊密型縣域醫(yī)共體雙向轉(zhuǎn)診率等指標(biāo)，考核結(jié)果與年度清算費用掛鉤。要充分運用大數(shù)據(jù)技術(shù)、智能監(jiān)控系統(tǒng)加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的日常監(jiān)督和過程考核，重點防范醫(yī)療費用增長、門診和住院量異常增長、低倍率病例增加等異常波動，避免并遏制可能存在的分解住院、推諉拒收重癥病人、升級診斷和服務(wù)不足以及向門診或院外轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費用等現(xiàn)象。依據(jù)《社會保險法》和服務(wù)協(xié)議等對違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為給予對應(yīng)處罰。第二十二條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對已收住院的病人，應(yīng)堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不得人為減少必要的醫(yī)療服務(wù)而影響醫(yī)療質(zhì)量。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)合理控制住院病人自費費用。病人住院期間實施的各項檢查、治療、用藥和收費，應(yīng)與病人的病情及病程記載相符合。加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，嚴(yán)格按照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范填寫，不得人為升級疾病診斷。第二十三條緊密型縣域醫(yī)共體的牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實醫(yī)共體內(nèi)各成員單位的監(jiān)督管理，保障分級診療和醫(yī)保政策執(zhí)行的規(guī)范運作。醫(yī)共體內(nèi)成員單位因醫(yī)保違規(guī)行為受到處理的，牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)主要責(zé)任。第二十四條引入第三方監(jiān)管服務(wù)，各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期組織drg支付改革技術(shù)專家和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)人員，對住院病案進(jìn)行交叉抽樣檢查，抽樣比例原則上不低于10%，必要時可組織專家評審。不斷加強(qiáng)智能審核，提高對醫(yī)保大數(shù)據(jù)的挖掘分析能力，切實提升醫(yī)保智能監(jiān)管水平。第二十五條?本細(xì)則從2020年12月1日起正式執(zhí)行，執(zhí)行期間如國家、自治區(qū)有新規(guī)的，從其規(guī)定。DRG付費試點醫(yī)院篇三按照省醫(yī)保局的工作部署，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、福州市第一醫(yī)院等3家公立醫(yī)院，住院實施按疾病診斷相關(guān)分組(drg)收付費改革。預(yù)計未來還會在此基礎(chǔ)上將改革范圍擴(kuò)大至福建省立醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、福建省腫瘤醫(yī)院等5家三級公立醫(yī)院。新的住院收付費模式，對醫(yī)院和患者來說究竟有什么不同?福建醫(yī)保局為此作了詳細(xì)解讀。01什么是drg收付費?drg是疾病診斷相關(guān)分組(diagnosisrelatedgroups)的縮寫。drg收付費是按診斷和治療方式，將疾病細(xì)分不同的組，每一個組都有一