【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重病人搶救水平。 八、 術(shù)前討論制度 1. 術(shù)前討論是防止疏忽、差錯(cuò)，保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一，必須認(rèn)真執(zhí)行。手術(shù)前討論在術(shù)前準(zhǔn)備基本完成時(shí)進(jìn)行，也是對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備工作的最后一次檢查。 2. 凡大、中型手術(shù)以及新開(kāi)展的手術(shù)，均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。急診手術(shù)時(shí)間不允許進(jìn)行術(shù)前討論，中型手術(shù)由主治醫(yī)師以上確定手術(shù)方案，大型手術(shù)由副主任醫(yī)師以上或科主任確定手術(shù)方案。 3. 中型手術(shù)術(shù)前討論由醫(yī)療組長(zhǎng)主持，本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加，特殊情況應(yīng)提交科室討論。大型較復(fù)雜疑難和新開(kāi)展手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由科主 任或由科主任委托副主任以上醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及有關(guān)人員參加，并根據(jù)病情邀請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家參加。特殊病例需有院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。 4. 術(shù)前討論應(yīng)取得麻醉醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)或邀請(qǐng)麻醉醫(yī)師參加。 19 5. 術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前一周內(nèi)組織進(jìn)行。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在討論前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，負(fù)責(zé)在討論中匯報(bào)病情，提供有關(guān)資料，做好討論記錄和登記。參加人員應(yīng)對(duì)手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、危險(xiǎn)、意外及防范措施、術(shù)后觀察和護(hù)理要求等提出針對(duì)性意見(jiàn)和建議，充分進(jìn)行討論，最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案。 6. 討論記錄由主管 醫(yī)師審簽，一式兩份，一份附病歷存檔，一份存《質(zhì)量管理手冊(cè)》備查。 九、 死亡病例討論制度 1. 為總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗(yàn)，提高搶救成功率，降低臨床死亡率制定本制度。 2. 死亡病例均應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)進(jìn)行討論，尸檢病例待病理報(bào)告后一周內(nèi)完成，特殊死亡病例根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)討論。 3. 討論由科主任或醫(yī)療組長(zhǎng)主持，必要時(shí)由醫(yī)療行政部門(mén)組織，科室或醫(yī)療組全體醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士及相關(guān)人員參加。 4. 討論中由經(jīng)管醫(yī)師匯報(bào)病情、診療與搶救經(jīng)過(guò)及死因診斷，本組上級(jí)醫(yī)師和參加搶救的其他醫(yī)師予以補(bǔ)充。參加討論人員應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，對(duì)診療意見(jiàn) 、死亡原因、搶救措施進(jìn)行詳盡分析，借鑒國(guó)內(nèi)外對(duì)本病診治的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。 5. 討論記錄由主管醫(yī)師審簽，一式兩份，一份附病歷存檔， 20 一份存《質(zhì)量管理手冊(cè)》備查。 十、 查對(duì)制度 （一） 臨床查對(duì)制度 1. 開(kāi)具醫(yī)囑、處方或者各種申請(qǐng)單、治療單、手術(shù)單等醫(yī)療文件，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）以及相關(guān)信息資料，加以核實(shí)。 2. 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查；對(duì)床號(hào)、姓名、服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。同時(shí)應(yīng)檢查藥品的質(zhì)量和有效期 ，注意藥物配伍禁忌，詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史。 3. 搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行者必須口頭復(fù)誦一遍，核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行，并將使用后的空安瓿、藥瓶或者相關(guān)包裝等物品保留備查。 4. 采集標(biāo)本時(shí)應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)與標(biāo)本標(biāo)簽相符，標(biāo)本質(zhì)量與檢查要求相符，在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)及時(shí)送檢。 （二） 輸血查對(duì)制度 1. 確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門(mén)急診 /病室、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。 2. 醫(yī)護(hù)人員或者專(zhuān)門(mén)人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交血庫(kù)時(shí)，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。 21 3. 血庫(kù)交叉配血要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、 受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者 ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者 Rh(D)血型（急診搶救患者緊急輸血時(shí) Rh(D)檢查可除外），正確無(wú)誤時(shí)進(jìn)行交叉配血。 4. 血庫(kù)兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)，一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，準(zhǔn)確無(wú)誤后填寫(xiě)配血試驗(yàn)結(jié)果。 5. 配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到血庫(kù)取血，取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門(mén)急診 /病室、床號(hào)、血型有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。 6. 血袋有下列情況之一的，一律不得發(fā)出：標(biāo)簽破損、漏血 ；血液中有明顯凝塊；血漿呈乳糜狀或暗灰色；血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交接面上出現(xiàn)溶血；紅細(xì)胞層呈紫紅色；過(guò)期或其他須查證的情況。 7. 輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。 8. 輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門(mén)急診 /病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。 （三） 手術(shù)查對(duì)制度 1. 手術(shù)前接病員時(shí)應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單與病歷資料一起查對(duì) 22 病員的姓 名、性別、科別、床號(hào)、診斷、手術(shù)名稱(chēng)和術(shù)前用藥、術(shù)中備用的特殊藥品或者特殊耗材等。 2. 手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師應(yīng)再次查對(duì)病員的姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。 3. 手術(shù)中切除責(zé)任病灶或器官時(shí)，應(yīng)再次核實(shí)，確認(rèn)無(wú)誤后方可實(shí)施切除手術(shù)。 4. 術(shù)中輸血遵照輸血查對(duì)制度執(zhí)行，術(shù)中用藥遵照臨床用藥查對(duì)制度執(zhí)行。 5. 凡進(jìn)行體腔或者深部組織手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有輔料和器械數(shù)，由手術(shù)護(hù)士簽字確認(rèn)。 6. 術(shù)中切除或者留取的標(biāo)本應(yīng)與標(biāo)簽、病歷、病理申請(qǐng)單一同核對(duì)姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)等基本信息以及標(biāo)本的名稱(chēng) 、部位、數(shù)量，及時(shí)送檢。 7. 術(shù)后病員送回復(fù)蘇室、病室或者監(jiān)護(hù)室時(shí)，交接雙方應(yīng)再次對(duì)病員的基本信息、生命體征、用藥情況進(jìn)行查對(duì)交接。 （四） 發(fā)藥查對(duì)制度 1. 藥學(xué)人員調(diào)劑處方前應(yīng)對(duì)處方用藥的適宜性進(jìn)行查對(duì)審核：對(duì)規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法；劑型與給藥途徑；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌等。 2. 藥學(xué)人員調(diào)劑處方時(shí)應(yīng)做到“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科 23 別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用 量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。 3. 藥學(xué)人員對(duì)麻醉、精神藥品處方的查對(duì)處方顏色是否正確，處方內(nèi)容是否齊全，處方劑量是否超限，處方與病歷是否相符，處方醫(yī)師是否具備麻醉處方權(quán)。 （五） 醫(yī)技檢查查對(duì)制度 1. 臨床檢驗(yàn)、病理檢查，應(yīng)對(duì)接受的標(biāo)本進(jìn)行查對(duì)：姓名、性別、病案號(hào)、門(mén)急診 /病室、床號(hào)、檢查目的、標(biāo)本質(zhì)量和數(shù)量，檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)該經(jīng)過(guò)指定的人員審核后發(fā)報(bào)告，（急診單人值班時(shí)，值班人員應(yīng)對(duì)結(jié)果認(rèn)真審核，必要時(shí)再次核實(shí)后發(fā)報(bào)告），病理診斷應(yīng)經(jīng)過(guò)主治醫(yī)師以上審核后發(fā)報(bào)告。發(fā)送報(bào)告時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別，避免錯(cuò)送，送達(dá)時(shí)應(yīng)與科室有關(guān)人員進(jìn)行查對(duì) 簽收。 2. 影像、功能檢查時(shí)，應(yīng)對(duì)病員的姓名、性別、病案號(hào)、門(mén)急診 /病室、床號(hào)、檢查號(hào)、檢查部位、檢查目的以及檢查條件進(jìn)行查對(duì)。檢查結(jié)果應(yīng)經(jīng)審核后發(fā)報(bào)告。發(fā)送報(bào)告時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別，避免錯(cuò)送，送達(dá)時(shí)應(yīng)與科室有關(guān)人員進(jìn)行查對(duì)簽收。 （六） 供應(yīng)室查對(duì)制度 1. 接受器械包時(shí)查對(duì)名稱(chēng)、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無(wú)破損及初步清潔處理情況。 2. 準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無(wú)破損、清潔處理情況以及送消毒的日期。 3. 滅菌時(shí)查對(duì)溫度、壓力、時(shí)間，滅菌后查對(duì)滅菌效果、指 24 示劑及無(wú)濕包情況以及消毒日期。 4. 發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、數(shù)量、以及消毒滅菌日 期。 十一、 手術(shù)安全核查 制度 一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方 (以下簡(jiǎn)稱(chēng)三方 )，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。 二、本制度適用于各級(jí)各類(lèi)手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。 四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》。 五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 (一 )麻醉實(shí)施前 :三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份 (姓名、性 別、年齡、病案號(hào) )、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 (二 )手術(shù)開(kāi)始前 :三方共同核查患者身份 (姓名、性別、年齡 )、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品 25 準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 (三 )患者離開(kāi)手術(shù)室前 :三方共同核查患者身份 (姓名、性別、年齡 )、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查 皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 (四 )三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。 六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。 七、術(shù)中用藥、輸血的核查 :由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。 八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。 九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的 第一責(zé)任 人。 十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。 26 十二、 手術(shù)分級(jí)管理制度 1. 為了確保手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量 ,規(guī)范各科室各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理 ,防范醫(yī)療事故，根據(jù)廈門(mén)市衛(wèi)生局制定的《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作技術(shù)分級(jí)與分類(lèi)管理參考規(guī)范（試行）》制定本制度。 2. 手 術(shù)分級(jí)：手術(shù)及有創(chuàng)操作系指各類(lèi)開(kāi)放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱(chēng)手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度分為四級(jí)： （ 1） 四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。 （ 2） 三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。 （ 3） 二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。 （ 4） 一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。 3. 手術(shù)醫(yī)師分級(jí)： （ 1） 住院醫(yī)師：住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3年以?xún)?nèi)。高年資住院醫(yī)師 :從事住院醫(yī)師崗位工作 3年以上。 （ 2） 主治醫(yī)師：主治醫(yī)師：從事主治醫(yī) 師崗位工作 3年以?xún)?nèi)。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3 年以上。 （ 3） 副主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作 3 27 年以?xún)?nèi)。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作 3 年以上者。 （ 4） 主任醫(yī)師：主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作 3年以?xún)?nèi)。資深主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作 3 年以上。 （ 5） 根據(jù)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制規(guī)定，上級(jí)醫(yī)師有指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師的責(zé)任和義務(wù)。 4. 醫(yī)師手術(shù)權(quán)限：各級(jí)醫(yī)師確定主持某級(jí)手術(shù)前，要在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)（本院或外院進(jìn)修）下至少主持完成 10 例以上的病例并經(jīng)考核合格。（各專(zhuān)科的具體完成例數(shù)由科室根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)、手術(shù)復(fù)雜、難易程度調(diào) 整并報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)） （ 1） 住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。 （ 2） 高年資住院醫(yī)師：可主持一級(jí)手術(shù)。在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。 （ 3） 主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)。 （ 4） 高年資主治醫(yī)師：經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，可主持三級(jí)手術(shù)。 （ 5） 副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。 （ 6） 高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指下或根據(jù)實(shí)際情況可主持一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。 （ 7） 主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)。 28 （ 8） 資深主任醫(yī)師：主持四級(jí)手術(shù)及新技術(shù) 、新項(xiàng)目手術(shù)和一般科研項(xiàng)目手術(shù)，經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)主持高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。 （ 9） 新調(diào)入聘任的各級(jí)醫(yī)師獨(dú)立開(kāi)展手術(shù)前應(yīng)有高一級(jí)的醫(yī)師帶教考核后參照上述原則核定權(quán)限。資深主任醫(yī)師可由醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)（或請(qǐng)廈門(mén)市醫(yī)學(xué)會(huì)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)）考核認(rèn)定。 （ 10） 進(jìn)修醫(yī)師根據(jù)進(jìn)修醫(yī)師管理規(guī)定，由科室根據(jù)其職稱(chēng)和實(shí)際能力經(jīng)考核后參照上述原則確定手術(shù)權(quán)限并報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)執(zhí)行。 （ 11） 外請(qǐng)專(zhuān)家會(huì)診手術(shù)根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診暫行規(guī)定》執(zhí)行。 5. 資格準(zhǔn)入手術(shù)權(quán)限：各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限除符合上述要求外，同時(shí)必須符合各級(jí) 衛(wèi)生行政部門(mén)制定的技術(shù)準(zhǔn)入資格。 6. 手術(shù)審批權(quán)限： （ 1） 常規(guī)手術(shù)： 四級(jí)手術(shù)由科主任審批；三級(jí)手術(shù)由科主任或主任醫(yī)師審批；二級(jí)手術(shù)由副主任醫(yī)師以上審批；一級(jí)手術(shù)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批。 （ 2） 資格準(zhǔn)入手術(shù)： 根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門(mén)規(guī)定執(zhí)行。 （ 3） 急診手術(shù)： 預(yù)期手術(shù)的級(jí)別