【文章內容簡介】 禁發(fā)布虛假信息。 ，設置醫(yī)院發(fā)言人 ，定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。 ，如醫(yī)療服務項目、服務流程、醫(yī)療質量、醫(yī)療費用、服務績效等。 4. 醫(yī)院要在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等向社會公開收費項目和標準，公示醫(yī)療服務價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。 ，做到定期更新。 二十七、員工意外傷害（含感染、化學、放射等）管理制度（試行） 制定防止和 處理員工感染（包括化學、放射等）與職業(yè)損 22 傷意外（包含注射針刺傷等）事 件的管理文件，提供員工遵守。 、法規(guī)（如：安全生產、勞動保護等）的要求，制定員工遭受感染（包括化學污染）與職業(yè)損傷后的應急處理程序與整改措施。 ，有避免類似事件 再次發(fā)生 的措施。 到 感染與職業(yè)損傷（含化學損傷等各類損傷）時緊急處理的基本知識與程序的教育和培訓，使其能知曉相關的基本知識與程序。 二十八、患者知情同意告知制度（試行） 、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有 了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。 、可能發(fā)生并發(fā)癥的風險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。 、委托代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主行為能力的患者，應當由符合相關法律規(guī)定的人代為行使知情同意權。 “知情同意”的目錄，并對臨床醫(yī)師進行相關培訓，由主管 醫(yī)師 以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。 、危重患者，需實施搶救性手術、有創(chuàng)診療、輸血 、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無 法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內到達，病情可能危及患者生命安全時，應當 緊急請示報告科主任、醫(yī)務處、院總值班批準。 23 、治療 方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應等，對于特殊檢查、特殊治療應當 在取得患者的理解同意后，方可實施。 對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應當 在病程 記 錄中作詳細記錄， 并 向患者 作 出進一步的解釋， 若 患者仍拒絕接受處理，也應當在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告 。 執(zhí)意不同意接受應該施行的檢查或治療，則不可實行，但應當 告知可能產生的后果，由患者或委托人在知情同意書上簽字。 、麻醉前必須簽署手術、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應當 告知患者擬實施手術、麻醉的相關情況，由患者或家屬簽署是否同意手術、麻醉的意見。 、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、輸血以及其他特 殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)師應當 向患者及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，由患者及家屬簽署是否同意檢查、治療的意見。 11. 施行器官移植手術必須遵循國家 法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的有關規(guī)定。 ，必須有患者直系親屬簽字同意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染?。┘耙蛩痉üぷ餍枰M行尸檢者除外。 二十九、醫(yī)師外出會診管理制度（試行） ，為其他醫(yī)療機構特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內的診療活動。醫(yī)師未經所在醫(yī)療機構批準，不得擅自外出會診。 （書面文件、電話、 電子郵件等方式） 24 后，在不影響本院（科）正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應當及時安排醫(yī)師外出會診。會診影響本院（科）正常臨床工作 ，但存在特殊需要的情況下，應當經醫(yī)院領導批準。有下列情形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出會診： 會診邀請超出本院診療科目或者是不具備相應資質的； 會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的； 邀請醫(yī)療機構不具備相應醫(yī)療救治條件的； 衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 ，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。 、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。 ，應當及時、如實 告知邀請醫(yī)療機構，并終止會診。 、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質量和安全的，應當建議將該患者轉往其他具備收治條件的醫(yī)療機構診治。 ，應當在返回本單位 2 個工作日內將外出會診的有關情況報告所在科室負責人和醫(yī)務管理部門。 ，差旅費按照實際發(fā)生額結算。不得重復收費，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。 案，并將醫(yī)師外出會診情況與其年度考核相結合。 三十、醫(yī)院院務公開制度（試行） 25 、公共安全，依法受到保護的商業(yè)秘密和個人隱私以外，原則上應予公開，并做到政策依據公開、程序規(guī)則公開、工作過程公開、實施結果公開。 、醫(yī)療服務價格和收費信息、醫(yī)療服務規(guī)定與流程、 行業(yè)作風建設、大型醫(yī)用設備設置許可等情況，嚴禁發(fā)布虛假信息。 ，設立領導接待日、院長信箱，并可根據公開事項的內涵不同 采用多種形式進行公開。 、年度 工作計劃與工作總結、完成年度計劃情況、重大決策、重要干部任免、重大項目安排及大額度資金使用、醫(yī)院運營管理情況、人事管理情況、領導班子建設和黨風廉政建設等情況。 ，落實院務公開中對職工公開的內容，充分發(fā)揮職工代表的民主權利。 （縣級）以上醫(yī)院應設有“院務公開領導小組”及運行程序與體制，制訂的醫(yī)院院務公開目錄至少應符合衛(wèi)生行政部門基本要求。 三十一、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度 《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》，為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務質量。醫(yī) 療管理部門應當按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)》的要求，建立相應報告制度與運行機制。 。重點是醫(yī)療及護理差錯、輸血反應及輸血感染疾病、藥物不良反應、醫(yī)療器械所致不良事件等項目的監(jiān)測、報告、登記 和 處理制度。 、電話、網絡等多種形式。 ，應當在 3 日內做出 26 明確的批復，緊急情況當即決定。 、漏報、謊報。醫(yī)療行政管理部門應當做好督查、督辦，確保報告程序暢通。 、不履行崗位職責、不按照有關規(guī)定報告者，視情節(jié)予以處理。 ，應于 12小時內向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告； 7 日內向所在地縣級衛(wèi)生行政部門做出書面報告。 7 日內向所在地縣級衛(wèi)生行政部門做出書面報告的事項如下： 醫(yī)療事故爭議未經醫(yī)療事故技術鑒定，由雙方當事人自行協(xié)商解決的； 醫(yī)療事故爭議經醫(yī)療事故技術鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調解解決的； 醫(yī)療事故爭議經人民法院調解或者判決解決的。 三十二、醫(yī)院應急管理制度（試 行） ，要有緊急狀態(tài)管理預案與 運行 體制，并納入整個醫(yī)院管理的體系中。 （包括公共衛(wèi)生事件、災害與事故等）應急管理預案文件 /手冊。 ，定期演練要具有針對性。 內部與外部的協(xié)調，建立緊急人員召集、物資器材調配的程序，設置休息日、夜間、節(jié)假日的應急對策體制。 “醫(yī)院的災害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理”的責任者，院領導 班子是組織決策層，中層干部承擔具體貫徹實施的職責。 27 性分析， 并 能把結果用于持續(xù)改進工作的機制。 的應急管理體制，根據功能、任務、規(guī)模，設定貯備在區(qū)域性災害與應急事件時的食物、醫(yī)藥品的品種與數量。 、門診患者、家屬、本院員工以及其 他 來院人員等，突發(fā)緊急意外事件（主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時，要有明確的應急預案與措施，要明確主持的職能部門。 三十三、醫(yī)療保險 管理制度 《醫(yī)保服務協(xié)議》要求，設置專職部門與專人管理醫(yī)療保險工作，具體負責本院醫(yī)療保險工作，及時做好院內、院外的協(xié)調工作。 ，以適宜的臨床路徑規(guī)范診療服務行為，用質量指標評價診療服務質量，保持參?；颊咴\療服務的公平性。 、患者安全監(jiān)控指標與醫(yī)療保險各項考核指標同時納入醫(yī)院與科室部門整體考核管理體系之中。 施。 《醫(yī)保服 務協(xié)議》要求。采取切實措施，落實醫(yī)療保險住院費用 控制標準，合理控制醫(yī)療費用過快增長，杜絕分解住院、掛名住院和其他 不正當的醫(yī)療行為。 《基本藥物目錄（基層醫(yī)院版）》與人力資源和社會保障部《醫(yī)保報銷目錄》公布藥品，控制并降低住院藥品比例、自費項目比例，做好醫(yī)療保險收費項目公示。公開醫(yī)療價格收費標準，是提高服務透明度 28 的重要基礎工作。 ，強化參?；颊咧橥?。 三十四 醫(yī)學裝備管理制度 ，并依據機構規(guī)模、管理任務配備數量適宜的專業(yè)技術人員， 負責本院的醫(yī)學裝備管理。 《中華人民共和國計量法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構儀器設備管理辦法》及《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》等相關的法律法規(guī)。 、教學、科研所需的設備器械和醫(yī)用耗材，均由醫(yī)學裝備管理部門 統(tǒng)一 負責計劃、購置、供應、管理、維修、質控、安全質量監(jiān)測和評估、處置等技術保障工作。 、完善的、可行的工作制度、操作規(guī)程和崗位責任制，并認真落實和執(zhí)行。 、任務和本部門的實際情況，制定出切合實 際的部門發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃， 并予以實施。 ，為臨床服務的理念，開展臨床使用人員培訓和應用質量保證工作，確保設備安全有效，滿足臨床工作需要。 ，組織本部門的各級管理與技術人員參加各類在職培訓，學習和掌握專業(yè)技術知識與技能，提高全體人員的技術和服務水平。 建立臨床工程師制度，開展醫(yī)工結合的科研教學工作，參與和支持臨床適宜技術的選擇和臨床效果評估。 第二章 臨床部門工作制度 三十五、 急診工作制度 29 “醫(yī)院”者，原則上均應獨立設置急診科（室），實行 24 小時開放隨時應診（二級以上醫(yī)院必須實行坐診制，三級醫(yī)院必須有內、外、兒科醫(yī)生坐診 ），節(jié)假日照常接診。根據醫(yī)院的功能任務，設置相應內部工作部門， 能為急診患者提供藥房、檢驗、醫(yī)學影像等及時連貫的服務。 由業(yè)務副院長負責與協(xié)調醫(yī)院急診工作，加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科（室）能力，做到專業(yè)設置、人員配備合理，醫(yī)務人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。 （室）應當 配有經急診專業(yè)培訓 的專職醫(yī)師、護士，固定人員不少于 60%， 各臨床科室應選派有 3 年以上臨床 工作經歷的醫(yī)師參加急診工作，輪換時間不少于 6 個月。實習期 醫(yī)師與護士不得單獨值急診班。進修醫(yī)師應當 經急診專業(yè)培訓考核合格后，由科主任評估同意，報醫(yī)務處核準后方可參加值班。 、護理管理部門應當 加強急診工作的監(jiān)督管理，定期召開聯(lián)席會議，開展協(xié)調工作。 （室）實行預檢分診，建立急診 入院 手術“綠色通道”暢通，急診會診迅速到位。對急診患者應以高度的責任心和同情心及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。疑難、 危重患者應即請上級醫(yī)師診視或急會診。 ，應當 在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再由搶救醫(yī)師護送 至 病房。對須立即進行手術的患者 應及時送手術室施行手術。急診醫(yī)師應當 向病房或手術醫(yī)師直接交班。 7. 急診室各類搶救藥品及器材要準備完善，保證隨時可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。 30 8. 急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程。要建立各種危重患者搶救技術操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案。 9. 急診室應設立 留院觀察病床，患者由急診醫(yī)師和護士負責診治護理，認真寫好病歷，開好醫(yī)囑。密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。留院觀察時間一般不超過三天（ 72 小時）。 10. 對不能及時收住危重患者滯留較多的三級甲等醫(yī)院，有條件時可設置急診科病房、急診 ICU，但須由專職醫(yī)師與護士負責診治護理，規(guī)范管理。 11. 要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案，遇重大搶救，需立即報告科主任和院領導親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救治的同時，及時向有關部門報告。 12. 急診患者不受地域與醫(yī)院等級的限制，對需要轉院的 急診患者須事先與轉去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方可轉院。 三十六 、搶救室工作制度 1. 搶救室專為搶救患者設置，其他任何情況不得占用 。 設有危重癥搶救流程圖。 2. 一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。 3. 藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應當 及時補充，放回原處，以備再用。 4. 每班核對一次物品，班班交接，做到 賬 物相符。 5. 無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時 應當 重新滅菌。 6. 每周須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸煙。 7. 搶救時搶救人員要按崗定位 ，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序 進行工 31 作。 8. 每次患者搶救完畢后，主持者要及時做現(xiàn)場評論和初步總結，及時做好搶救登記，書寫搶救記錄，總結搶救經驗。 三十七 、急診觀察室制度 1. 不符合住院條件，但根據病情尚需急診觀察的患者，可留觀察室進行觀察。 2. 急診值班醫(yī)師和護士 應當根據病情嚴密 觀察、治療。凡收入觀察室的患者，必須開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時書寫病歷，隨時記錄病情（包括檢查、檢驗、影像）及處理經過，必要時及時請相關專業(yè)會診。 3. 急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時查房。主治醫(yī)師每日查房一次，及時修訂診 療計劃，指出重點工作。 4. 急診室值班護士隨時主動巡視患者，按時進行診療護理并及時記錄、反映情況。 5. 急診值班醫(yī)護人員對觀察床患者，要按時詳細認真地進行交接班工作，必要情況書面記錄。 三十八 、