醫(yī)療器械病例報(bào)告表crf模板(doc)-醫(yī)藥保健(編輯修改稿)
2024-09-21 11:23 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 □否 □ 是 □否 □ 是 □否 □ 是 □否 □ 是 □否 □ 是 □否 □ 是 □否 □ 是 □否 □ 是 □否 □ 臨床試驗(yàn)觀察表 1．患者性別 男□ 女□ 2．患者年齡 □□周歲 3．試驗(yàn)日期： 200__年 ___月 ___日 4．診斷依據(jù)：臨床表現(xiàn)□ CT 試驗(yàn)□ 其他□ _________________ 5. 評價(jià)結(jié)果 有 /是 無 /否 醫(yī)師簽名： ____________ 日期： _____________ 第 2 頁 結(jié) 果 內(nèi) 容 不 良 事 件 不良事件：無□ 有□ 若有，填下表 無 輕 中 重 發(fā)病日期 結(jié)束日期 轉(zhuǎn)歸 與研究器械關(guān)系 肯定有關(guān) 可能有關(guān) 可能無關(guān) 肯定無關(guān) 無法判斷 斷針 □ □ □ □ □□□□□□ □□□□□□ □□□□□ □ □ □ □ □ 管折 □ □ □ □ □□□□□□ □□□□□□ □□□□□ □ □ □ □ □ 漏液產(chǎn)品漏液 □ □ □ □ □ □□□ □ □□ □□□□□□ □□□□□ □ □ □ □ □ 疼痛 □ □ □ □ □□□□□□ □□□□□□ □□□□□ □ □ □ □ □ 發(fā)熱 □ □ □ □ □□□□□□ □□□□□□ □□□□□ □ □ □ □ □ 其它 □ □ □ □ □□□□□□ □□□□□□ □□□□□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □□□□□□ □□□□□□ □□□□□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □□□□□□ □□□□□□ □□□□□ □ □ □
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