【文章內(nèi)容簡介】 注射費、靜脈注射費、透視費及大便常規(guī)。收全額的藥費、血費、材料費。各種功能檢查、檢驗、治療等費職工直系親屬和臨時工按70%收取。注：（1）直系親屬指本人的父母、配偶、子女。（2）本院職工的直系親屬，凡有單位或享受醫(yī)保、勞保、保險者不屬于我院看病優(yōu)惠之列。（3）屬優(yōu)診對象的直系親屬和臨時工在門診看病、欲取得優(yōu)惠，須由職工所在科室的領(lǐng)導在檢查申請單上簽字認可，方能優(yōu)惠。簽字的領(lǐng)導必須負責人，如不了解亂簽字造成損失的，損失部分由簽字人賠償。醫(yī)療差錯處罰辦法解讀篇五丟人的醫(yī)療差錯我們都想當然地認為，醫(yī)護人員不會犯錯誤，至少在為我們看病時不會犯錯。但是，醫(yī)生、護士、理療師、藥劑師等醫(yī)務(wù)人員都是人，具有人的共性，像其他人一樣，都有可能犯錯誤。當然，沒有人在早晨上班時就成心想犯錯誤，事實上，醫(yī)務(wù)人員花了大量的時間和精力去避免犯錯，但醫(yī)療差錯還是時有發(fā)生。本章我們將討論犯錯的原因和如何避免犯錯。所有人都會犯錯誤，有時只是出于疏忽，比如買了東西卻忘了帶回家。“我忘了” 并不能讓孩子他媽消消氣，但忘了就是忘了，沒什么理由。又如你上學時，有一次大考，經(jīng)過夜以繼日的準備，你胸有成竹地就去了?？碱}也不難，答完后你還有時間仔仔細細地檢查了一遍才交卷，在離開考場時，你還信心十足呢。但考試成績卻大大出乎你的預料。原來你忘做了幾道大題。你怎么也想不通為什么會這樣，你自認為自己辦事認真專注，有決心有毅力，但還是犯了大錯，成績很不理想。我在大一時，期末數(shù)學考試就干了這么一次傻事。我確實會做，但再怎么說也沒用，分數(shù)太差了，直到今天我對這件事還耿耿于懷。我們需要建立一個系統(tǒng)，在犯錯之前能夠防范，或剛剛犯錯的時候能夠及時發(fā)現(xiàn)。比如，我們計算一列數(shù)字的和時，若計算時是從上向下做的加法，檢查的時候就應(yīng)從下向上再算一遍，假如檢查時還是從上向下計算，就會很容易重復錯誤，這其實就是一個簡單的系統(tǒng)。但我在數(shù)學考試時就忽略了這點，后悔呀。醫(yī)院里面也需要類似的系統(tǒng)，防止出現(xiàn)醫(yī)療差錯。目前這樣的系統(tǒng)是有，但還要改進，以盡量減少可以避免的錯誤。我在下面將舉一些醫(yī)療差錯的例子，這些情況不該發(fā)生，因為犯錯的醫(yī)生頭腦又清楚又敬業(yè)，而且還把病人的利益放在心頭。但不幸的是，這的確發(fā)生了。一個弱小的早產(chǎn)兒住在新生兒監(jiān)護病房，由最好的醫(yī)護人員治療，因為他們的培訓記錄良好并且經(jīng)驗豐富。早產(chǎn)兒用著呼吸機，靜脈輸著液，還插著胃管。凌晨五點左右，護士常規(guī)更換了氣管插管、靜脈液路和胃管，以減少感染機會。一天里就這段時間要干的活最少，孩子的父母都回家了，醫(yī)生沒在，電話也知趣地沒響。早晨６ 點半，護士忽然發(fā)現(xiàn)孩子的心率增快。護士不清楚原因，趕緊把兒科大夫叫來，但醫(yī)生也沒有弄清楚原因。大約一小時以后，有人發(fā)現(xiàn)嬰兒的胃管和靜脈液路接反了，該灌到孩子胃里的營養(yǎng)液直接輸入了靜脈。凌晨五點發(fā)生了什么呢？ 那晚的值班護士已經(jīng)有１２ 年護理早產(chǎn)兒的經(jīng)驗，非常受人尊敬，一向是新護士學習的榜樣，從不遲到早退。當時也沒有被分心的事，沒有急診，也沒有接電話，工作量不大，也不是因為有人休假、吃夜宵或出差而替人值班。實際上，那個夜班一切正常，犯錯誤沒有任何客觀理由。這“僅僅” 是一個人為的失誤，卻造成嚴重的后果： 孩子死了。這個意外給我敲響了警鐘，讓我開始關(guān)注醫(yī)療安全。當時我是醫(yī)院的副院長，很快要成為那家知名醫(yī)院的院長。醫(yī)院里剛上臺了一位新董事長，他說在每一次董事會他會去醫(yī)院轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，加深對醫(yī)院的了解。第一次董事會后，我們?nèi)チ诵律鷥罕O(jiān)護病房，護士長帶著我們巡視了一圈。進門后第一個房間是早產(chǎn)兒病房。護士長說，肯尼迪總統(tǒng)夫婦４０ 年前死去的孩子就是早產(chǎn)兒，現(xiàn)在幾乎所有早產(chǎn)兒都能夠活下來，以后生活不受影響。我們又往里走，把三個房間都逐一看了一遍，越往里面走，孩子就越小。到了最后，我們看到的嬰兒真的就是“小不點兒”，還不如一個成年人的手掌大小。說實話，即使全力以赴，這些小家伙能活下來也不容易。董事長站在育兒箱旁邊，低頭看著一個嬰兒問： 這孩子能活嗎？ 護士長回答道：“ 當然可以，這個嬰兒并沒有先天的毛病，我們只需要幫助他呼吸、輸液、用胃管喂幾個月。一切都會好的?！蔽液投麻L都嘖嘖稱奇。董事長的心情好極了，作為醫(yī)院的管理層，他為醫(yī)院的發(fā)展 投入了大量的時間，此時他覺得“他的” 醫(yī)院真是太偉大了。但兩天以后，我接到電話，他們告訴我有個早產(chǎn)兒死了，就是董事長看過的孩子，死因是管子接反了。我知道我必須要告訴董事長，但我沒有勇氣拿起電話，這對他而言將是一個沉重的打擊。我怎么能夠說出口“這只是疏忽”？ 但“結(jié)果是人死了，我們不是成心的？” 雖然我早就認為到醫(yī)院必須要重視醫(yī)療安全，但還沒有經(jīng)過深思熟慮，也沒有做實地調(diào)查，現(xiàn)在我意識到，作為醫(yī)院的院長，必須要廣泛深入并且要堅持不懈地抓醫(yī)療安全。雖然我們都口口聲聲地說“醫(yī)療安全很重要” 和“病人的利益至上”，但在我看來，我們絕大多數(shù)人并不明白自己的職責，也不明白如何加強醫(yī)療安全。我一會兒再談這些問題，讓我們再來看一些教訓。位于波士頓的dana‐farber 腫瘤中心名震全國。有一個腫瘤內(nèi)科專業(yè)的低年資的醫(yī)生在那里培訓（在美國，醫(yī)學生畢業(yè)后，需要當三年的內(nèi)科住院醫(yī)生，并通過資格考核取得醫(yī)師資格，還應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)進行三年的培訓，因此，美國的醫(yī)生即使經(jīng)過了良好的培訓，也需要有較長的工作經(jīng)歷）。他為一位乳腺癌廣泛轉(zhuǎn)移的病人制訂了治療方案，方案中環(huán)磷酰胺的藥量非常大，因為有一項試驗的方案就是這么定的，病人需要同意參加試驗才能使用。藥劑師認為劑量過大，一定是醫(yī)生算錯了，于是給那個醫(yī)生打了個電話。醫(yī)生又重新算了一下，確信無誤。藥劑師還是覺得不妥，又叫來另外兩名藥劑師一起把試驗方案仔細看了一遍。最后認為試驗方案規(guī)定的劑量有些含糊，但醫(yī)生根據(jù)方案計算的量沒有錯。藥物備好了，但護士對劑量又產(chǎn)生了疑問。藥劑師解釋說已經(jīng)經(jīng)過確認，因此護士就給病人用了藥。試驗方案規(guī)定每天用藥一次，連續(xù)三天，病人完全按照治療治療方案接受了治療。后來，病人發(fā)生了心力衰竭，不幸去世了。同時另一個病人也接受了同樣的治療，也出現(xiàn)了嚴重的心力衰竭。沒有人懷疑劑量問題與這種嚴重不良事件有關(guān)。但第一個病人是波士頓環(huán)球報（boston globe）的記者，她的同事經(jīng)過調(diào)查，連續(xù)寫了好幾篇文章，引起了軒然大波。此時，醫(yī)院才發(fā)現(xiàn)，盡管藥劑師和護士曾核對了劑量，兩名病人應(yīng)用的藥物劑量實際是試驗方案規(guī)定劑量的３ 倍。我有一個朋友是外科醫(yī)生的，有一天他打來電話說： “斯蒂芬，我要向你道歉，我為醫(yī)院抹黑了?！?“胡說，逗我呢吧？” 我說?！拔医o病人好的一側(cè)做了手術(shù)。” 他解釋說。他這段時間一直在給一名業(yè)余拳擊手看病，拳擊手的肩關(guān)節(jié)有問題。醫(yī)生認為需要做關(guān)節(jié)鏡，做法是在關(guān)節(jié)附近做一個小切口，伸進一個鏡子觀察關(guān)節(jié)內(nèi)部，必要時進行修補。這名外科醫(yī)生的技術(shù)是公認的，總能把病人治得舒舒服服的。他按關(guān)節(jié)鏡的操作常規(guī)進行了手術(shù)，做完后就能回家了。他術(shù)前判斷關(guān)節(jié)的軟骨有損傷，但術(shù)中醫(yī)生發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)好好的。當無影燈熄滅的一剎那，他突然意識到，他剛才的手術(shù)做錯了肩膀，應(yīng)該做另外一側(cè)。他從來沒有出現(xiàn)過這種錯誤，一向很小心謹慎，但為什么還會犯這樣的錯誤呢？ 而且為什么護士和其他人也沒有發(fā)現(xiàn)他手術(shù)做錯了肩膀呢？位于市中心的兒童醫(yī)院的急診科內(nèi)，一個小孩疼得亂喊亂叫。 的嗎啡，之后再輸一次。一會兒工夫，小孩死掉了。因為有人在準備嗎啡時， ，一個小數(shù)點讀錯了就導致了悲劇。我們是否可以把這稱為“致命的小數(shù)點”？一位４７ 歲的婦女一天早晨醒來后覺得髖部很疼，都下不了地，更別說走路了。骨科醫(yī)生的診斷是椎間盤突出，建議臥床休息，開了止痛藥物，讓病人回家觀察，認為不需要手術(shù)治療。幾天以后，她的疼痛再次發(fā)作，但這次她又出現(xiàn)了新的問題便秘。每個人都可能發(fā)生便秘，但她的便秘非常嚴重，需要應(yīng)用多種通便藥物，包括瀉藥、灌腸和人工除去嵌頓（一種委婉的說法，就是將戴手套的手指伸入直腸，取出在直腸下端堅硬的糞塊。這種活兒常交到實習學生的手里）。為什么會出現(xiàn)便秘？ 因為所有的止痛藥都會減慢腸蠕動。長時間使用止痛藥需要配用瀉藥或者灌腸，尤其是還得臥床的病人。而醫(yī)生在 2 開處方時顯然是忘記了。有一名先生因腹痛去看內(nèi)科，最后轉(zhuǎn)科做了手術(shù)。一切都很順利，但一周后，病人開始發(fā)燒、咳嗽，醫(yī)生聽診肺部有啰音，懷疑為肺炎。醫(yī)生告訴護士，病人需要去拍個胸片，還需要用抗生素。醫(yī)生又去看幾個病人，回來后開始開抗生素。但他沒有找到病歷，病人帶著病歷去放射科拍片子了，醫(yī)生拿了一張空白的處方寫上了病人的姓名和住院號，開的抗生素是青霉素類的。如果病歷在的話，醫(yī)生就會注意病歷首頁上用鮮紅色的字標著“青霉素過敏”，這還是一周前他親筆寫在病歷上的，但在開藥時他早就忘到九霄云外了。這是一個嚴重的安全隱患。所幸，護士在用藥前發(fā)現(xiàn)了問題，打電話讓醫(yī)生換了藥。一名老年婦女多年來尿頻，偶有尿失禁，常帶著尿不濕以防萬一。她聽說，幾百里外的大城市有個婦科醫(yī)生能做這類手術(shù)。她趕緊做好了安排，請鄰居幫助照顧寵物，手術(shù)前一天晚上到那兒找旅館住下，早晨６ ∶ ３０ 到醫(yī)院做術(shù)前準備，７∶ ３０ 做手術(shù)。兒子兒媳請了假，孩子也請假不上學了，一家三口從沿海地區(qū)飛到了母親的身旁，準備術(shù)后第一周照料母親。一切就緒，病人麻醉成功，手術(shù)就要開始了。但突然發(fā)現(xiàn)還缺一種手術(shù)需要的特殊器械。供應(yīng)室手忙腳亂地找了一遍也沒有。最后，一名機靈的護士打聽到本市一個大型教學醫(yī)院有一套，才趕緊派人乘出租車取回來，但還要等著消毒。不管怎樣，醫(yī)院的人員費了很大力氣，最終保證了手術(shù)的順利進行，病人和她先生沒有白費工夫，子女的苦心也沒有白費。但換一個角度看，假如手術(shù)被取消，病人還得再來一趟，肯定會一肚子的不滿意。而且，病人麻醉時間比預期延長了兩個小時，明顯增加了感染和其他并發(fā)癥的危險。能避免的醫(yī)療差錯知多少？以上只是我知道的幾個醫(yī)療差錯，有些發(fā)生在我們醫(yī)院，有些在別的醫(yī)院。但它們是意外嗎？ 還是經(jīng)常發(fā)生？《新英格蘭醫(yī)學雜志》很有名氣，１９９１ 年該雜志發(fā)表了一項哈佛醫(yī)學院的研究，作者是盧希安 列普博士及其同事。他們發(fā)現(xiàn)，在所有住院病人中，有２％ 的病人發(fā)生手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，不到１％ 的病人發(fā)生藥物相關(guān)的并發(fā)癥，總體而言，住院期間有４％ 左右的病人出現(xiàn)的意外或多或少與治療有關(guān)［１］。英國著名的雜志《柳葉刀》上發(fā)表了andrew s 等人的研究結(jié)果。他們觀察了兩個監(jiān)護病房和一個外科病房住院的１０４７ 例病人。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，每個病人在住院期間平均發(fā)生了４暢５個不良事件，最多的一個病人共發(fā)生５２ 個！毋庸置疑，沒有發(fā)生不良事件的病人平均住院９ 天，出現(xiàn)任何不良事件的病人將?。玻?天［２］。健康咨詢理事會（health advisory board）分析了美國醫(yī)院協(xié)會（american hospital association）的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)有１７％ ～ ３０％ 的病人曾經(jīng)出現(xiàn)過一個或者多個嚴重事件。美國的社區(qū)醫(yī)院一般有３５０ 張床位，每年大約可以收治１４ ０００ 名病人，手術(shù)量約５ ４００ 臺，以此發(fā)生率計算的話，每年發(fā)生的嚴重不良事件將高達４ ０００ 件，其中，８８４ 例與藥物相關(guān)、８１６例為醫(yī)院感染（在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染）、６９６例與手術(shù)有關(guān)、５４４例需要再次住院、４０８例為褥瘡、２９９例死亡、２０４例在醫(yī)院內(nèi)摔傷、１６３例與麻醉有關(guān)［３］。因此，醫(yī)療差錯在醫(yī)院里是件常事，我們不可能全部避免，但許多是可以預防的。人孰無過１９９９ 年，美國醫(yī)學研究院（institute of medicine，iom）的報告一針見血地指出，美國每年有４４ ０００ ～ ９８ ０００ 人因醫(yī)療差錯而死于院中，而這些醫(yī)療差錯是完全可以避免的［４］！這個數(shù)字高得令人難以置信，許多人都不相信。但退一步講，即使只有一半或者１０％ 的人是死于醫(yī)療差錯，還是太多了。甚至有研究還認為 3 iom 低估了醫(yī)療差錯。iom 報告的題目“人孰無過” 是再恰當不過了，即使你的學歷再高、經(jīng)驗再豐富，還經(jīng)過再三檢查，但是人就會犯錯誤，而且還會一錯再錯。iom 的報告還指出，醫(yī)療差錯致死的人已經(jīng)超過艾滋病、乳腺癌或車禍等因素。在致死的醫(yī)療差錯中，藥物相關(guān)的失誤最常見，其次為手術(shù)相關(guān)的失誤。報告發(fā)表后，人們意識到現(xiàn)有模式的局限性，普遍認識到需要建立醫(yī)療差錯報告系統(tǒng)、增強防范意識、開設(shè)安全課程、進行集體培訓和模擬訓練。iom 的報告發(fā)表７ 年了，目前已經(jīng)有了很大的改進，許多醫(yī)院采取了措施減少了醫(yī)療差錯。但醫(yī)療差錯還是在無時無刻地發(fā)生著，我們?nèi)狈σ粋€真正的長效機制，距離消失醫(yī)療差錯的目標還有十萬八千里。就拿醫(yī)院的管理層來說吧，醫(yī)院董事會就沒有把醫(yī)療安全放在心上，醫(yī)療安全永遠也不如醫(yī)院的創(chuàng)收重要。我認為迄今最大的進步莫過于行政干預，這還要歸功于美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會（joint mission on accreditation of healthcare organizations，jca ho）。醫(yī)院的管理層要切實地做好醫(yī)療安全工作［５，６］，以下我將重點闡述具體的措施。轉(zhuǎn)變醫(yī)院的文化氛圍很不幸，普遍缺乏醫(yī)療安全意識是目前醫(yī)院的詬病，這是醫(yī)療差錯的罪魁禍首。如果我們直說，醫(yī)院里最不能容忍的就是醫(yī)療差錯，醫(yī)務(wù)人員就會加倍小心了。沒有什么比掩蓋真相更惡劣了，但醫(yī)院的氛圍是鼓勵遮遮掩掩，知而不報。因為沒人希望自己低人一等，也沒有人愿意被投訴，更不消說是被取消行醫(yī)資格了。那么，犯一次錯是不是就無可救藥了呢？雖然我們一貫解決問題的方法是懲罰犯錯誤的人，但更需要的是建立一個事前能夠發(fā)現(xiàn)、事后及時改正和有助于有效預防差錯的長效機制。我們應(yīng)當鼓勵坦誠布公，把醫(yī)療差錯和問題擺上桌面，充分交換意見。醫(yī)院的管理人員要身先士卒，反復強調(diào)醫(yī)療安全的重要性，評價醫(yī)院的管理也不能只看經(jīng)濟效益，醫(yī)療安全指標也是重要的一環(huán)。在現(xiàn)代社會中，醫(yī)院就如寺廟，不僅要普度眾生，還要兼顧經(jīng)濟效益。醫(yī)院里的情況錯綜復雜、病人病情多變、治療方案繁復，醫(yī)護人員之間需要相互協(xié)調(diào)和配合，人對技術(shù)的依賴性也增加了復雜程度。制訂方案時需要參考大量的信息，很難面面俱到，現(xiàn)代醫(yī)院復雜化趨勢明顯。很多病人每天需要用十多種藥物，潛在風險大大增加。手術(shù)室配置了眾多醫(yī)療器械，已成為醫(yī)院的印鈔機，同時也是大部分研究披露的嚴重醫(yī)療事件的發(fā)源地。即使手術(shù)的療效不容置疑，術(shù)后病人在醫(yī)院內(nèi)感染，醫(yī)務(wù)人員也難咎其職。為提高醫(yī)療安全，院領(lǐng)導首先必須有醫(yī)療安全意