【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 肺痹， 清腸潤(rùn)下；稠痰， 喉鳴且聽(tīng)診為干啰音者， 宜射干麻黃湯；稀稠混合痰， 聽(tīng)診為干濕啰音者， 厚樸麻黃湯主之；痰膠黏難出， 量多， 咳逆倚息不得臥如皂莢丸；痰黏質(zhì)堅(jiān)， 黛蛤散治之。稀薄痰必使之稠化， 當(dāng)如《金匱要略》中言“病痰飲者， 當(dāng)以溫藥和之”, 用溫法， 方用平胃散、茯苓桂枝白術(shù)甘草湯。“傷寒表不解， 心下有水氣， 干嘔、發(fā)熱而咳”, 咳泡沫樣痰用小青龍湯；若氣機(jī)不暢、水飲內(nèi)停， 兼見(jiàn)胸悶氣喘， 痰白質(zhì)稀， 口淡不渴， 腹脹便結(jié)者， 投以葶藶大棗瀉肺湯、《千金》下氣湯以下氣逐飲、瀉肺平喘；若素體陽(yáng)虛， 痰濁從陰寒化， 癥見(jiàn)胸悶惡寒， 形寒肢冷， 口淡不渴或渴喜熱飲， 則予枳實(shí)薤白桂枝湯溫陽(yáng)散寒， 寬胸行氣；太陽(yáng)受邪而病， 衛(wèi)陽(yáng)滯而難行， 日久而營(yíng)血瘀滯， 形成痰瘀互結(jié)之勢(shì)， 則可見(jiàn)胸悶胸痛， 咳嗽氣喘， 甚則難以平臥， 舌質(zhì)紫暗， 兼有瘀斑， 苔膩， 脈滑等， 予血府逐瘀湯祛瘀宣痹， 化痰通絡(luò)。
　　
　　 火。
　　
　　病邪郁久可化火而引發(fā)咳嗽， 清沈金鰲《雜病源流犀燭》云：“久咳者， 屬郁……郁嗽， 即火嗽也。”痰、食等均可郁久化為火嗽。痰火火嗽者， 癥見(jiàn)咳嗽， 痰黃黏稠， 難以咯出， 口渴， 煩躁不安， 大便干結(jié)， 舌紅， 苔黃膩， 脈滑數(shù)；可用千金葦莖湯、小陷胸湯加減。食火火嗽者， 癥見(jiàn)咳嗽， 伴見(jiàn)腹脹腹熱， 手足心熱， 夜臥不寧， 睡中頭額汗出， 口熱口臭， 大便秘結(jié)， 舌質(zhì)紅赤， 苔厚膩， 脈滑數(shù)；可予小陷胸湯、保和丸改湯劑加減。陳良夫[21]又云：“肺為華蓋， 諸經(jīng)之火， 皆能乘肺而為咳”.正如《素問(wèn)咳論》云：“五臟之久咳， 乃移于六腑”, 即各臟之咳均可通過(guò)表里關(guān)系傳及胃、膽、大腸、小腸、膀胱、三焦， 而腑自身之火亦可致咳?！熬每炔灰?， 三焦受之”, 治當(dāng)以清解三焦郁火， 以小柴胡湯為主方加減。若肝氣升發(fā)太過(guò)， “氣有余便是火”, 而致木火刑金， 肺失清肅而出現(xiàn)咳嗽。此類(lèi)咳嗽常表現(xiàn)咳嗽無(wú)痰， 口苦而干， 伴胸脅脹滿(mǎn)， 大便秘結(jié)， 小便黃赤， 舌苔薄黃質(zhì)紅， 脈滑或弦數(shù)， 多予龍膽瀉肝湯；若咳聲嘶啞， 痰少而黏， 甚則無(wú)痰， 心煩易怒， 腰膝酸軟， 眩暈耳鳴， 舌紅少苔， 脈弦細(xì)數(shù)， 屬肝陰虛火， 可予一貫煎加減滋陰清火。
　　
　　 虛。
　　
　　慢性咳嗽， 遷延日久， 勢(shì)必耗傷肺之氣陰， 再因飲食失調(diào)、情志不遂可致臟腑功能失調(diào)， 最終出現(xiàn)臟腑虛弱， 主要表現(xiàn)為脾虛和腎虛。
　　
　　 脾虛。
　　
　　脾運(yùn)化水谷精微于肺， 肺則“朝百脈”而輸精于周身， 二者相互為用?！侗窘?jīng)疏證》言：“咳雖肺病， 其源實(shí)主于脾， 惟脾家所散上歸之精不清， 則肺家通調(diào)水道之令不肅?！币鉃槠⑽柑撊?， 水液失運(yùn)， 成痰化飲， 內(nèi)儲(chǔ)于肺或循經(jīng)犯肺， 此即“脾為生痰之源， 肺為貯痰之器”, 肺氣宣降失司則久咳難愈。脾氣虛弱時(shí)臨證常見(jiàn)：患者易外感， 疲乏， 納少， 便溏， 咳嗽聲低氣弱， 痰稀白， 脈弱無(wú)力， 宜以六君子湯， 或合玉屏風(fēng)散等化裁， 達(dá)培土生金之功。正如《醫(yī)學(xué)心悟》所云“肺屬辛金， 生于己土， 久咳不已， 必須補(bǔ)脾土以生肺金?！?br />　　
　　 腎虛。
　　
　　《癥因脈治》又謂：“腎虛咳嗽之因， 由勞傷肺氣， 則金不生水；有色欲過(guò)度， 則真陰凅竭， 水虛火旺， 腎火刑金；有真陽(yáng)不足， 水泛為痰， 則腎經(jīng)咳嗽作矣?！庇赡I致咳者， 或因腎精虧耗， 腎水不足， 肺失清潤(rùn)， 或因命門(mén)火衰， 水泛為痰， 上漬于肺；或因腎之陰陽(yáng)虧虛致肺之氣陰不足或虧虛。必當(dāng)滋養(yǎng)腎陰， 補(bǔ)養(yǎng)腎陽(yáng)。腎陰充足則水能潤(rùn)金， 并使肺之氣陰不受其損；腎陽(yáng)得運(yùn)則陰液蒸化以潤(rùn)養(yǎng)肺臟。此即中醫(yī)之肺腎“金水相生”理論的體現(xiàn)。中醫(yī)腎咳常予以金匱腎氣丸、金水六君煎、生脈地黃湯、百合固金湯等方劑隨證化裁。張景岳指出：“五臟之傷， 窮必極腎”, 故預(yù)防疾病復(fù)發(fā)在治病環(huán)節(jié)更為重要。以“治喘咳不離于肺， 不只于肺”和“發(fā)時(shí)治肺， 平時(shí)治腎”之說(shuō)， 從補(bǔ)腎入手， 在緩解期著重溫補(bǔ)腎陽(yáng)， 亦可調(diào)治無(wú)腎虛證者。
　　
　　總之， 慢性咳嗽在后期出現(xiàn)脾虛、腎虧等證候時(shí)， 根據(jù)臨床辨證分別予健脾、補(bǔ)腎等治法以達(dá)到培土生金、金水相生， 以期恢復(fù)肺的宣發(fā)肅降功能。
　　
　　3 辨方證。
　　
　　方證是用方的指征和證據(jù)。方證相應(yīng)論首見(jiàn)于《傷寒論》第317條：“病皆與方證相應(yīng)者， 乃服之?！狈阶C相應(yīng)論強(qiáng)調(diào)方與證的相應(yīng)性， 具有針對(duì)性強(qiáng)、執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的特點(diǎn)。徐靈胎說(shuō)：“仲景之方猶百鈞之弩也， 如其中的， 一舉貫革， 如不中的， 弓勁矢疾， 去的彌遠(yuǎn)。”故胡希恕先生曾提出“方證是辨證的尖端”.辨證論治是講理法方藥， 方證相應(yīng)是方藥法理。即有是證用是方， 無(wú)是證去是方[2223].如果方證相應(yīng)， 則是必效方。如果方證不相應(yīng)， 是無(wú)效方。下面列舉筆者臨床常用經(jīng)方方證。
　　
　　 六味小柴胡湯。
　　
　　六味小柴胡湯出自《傷寒論》第96條小柴胡湯方后的加減法， 方藥組成：柴胡、黃芩、半夏、甘草、干姜、五味子?？人蕴攸c(diǎn)：咳嗽往往由刺激性氣體誘發(fā)；病變部位在喉：天突穴對(duì)應(yīng)的位置；咳嗽， 咯少量白痰。主要臨床表現(xiàn)為：咳嗽往往遷延不愈；自覺(jué)胸膈脅肋部位脹滿(mǎn)不舒， 食欲減退， 不思飲食；兼見(jiàn)大便變稀， 氣味不重， 次數(shù)增多；舌質(zhì)淡嫩而不紅， 舌面水滑而不干， 脈象沉緊或弦而不洪大。臨床運(yùn)用效果較佳[24].其實(shí)運(yùn)用本方治療咳嗽早有記載， 《蘇沈良方》卷三“解傷寒小柴胡湯”條記載“元佑二年， 時(shí)行無(wú)少長(zhǎng)皆咳， 服此 （六味小柴胡湯） 皆愈”.
　　
　　 止嗽散。
　　
　　止嗽散出自清代程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》， 方藥組成：紫菀、荊芥、百部、白前、陳皮、桔梗、甘草。止嗽散原為治療外感咳嗽而設(shè)， 風(fēng)邪挾寒阻于咽喉， 咽癢刺激而引發(fā)咳嗽， 一般具有外感咳嗽的指征：咳嗽、咳痰、咽癢。但其“溫潤(rùn)平和， 不寒不熱， 既無(wú)攻擊過(guò)當(dāng)之虞， 又有啟門(mén)驅(qū)賊之勢(shì)。是以客邪易散， 肺氣安寧”, 對(duì)風(fēng)熱、風(fēng)燥、痰濕偏盛的咳嗽也很有效， 亦可用于諸多內(nèi)傷咳嗽， 原書(shū)中詳述了隨癥加減， “若暑氣傷肺， 口渴煩心溺赤者， 其癥最重， 用止嗽散加黃連、黃芩、花粉以直折其火。若濕氣生痰， 痰涎稠黏者， 用止嗽散加半夏、茯苓、桑白皮、生姜、大棗以祛其濕。若燥氣焚金， 干咳無(wú)痰者， 用止嗽散加瓜蔞、貝母、知母、柏子仁以潤(rùn)燥。”止嗽散雖治“諸般咳嗽”, 但臨證用方需把握以下原則： （1） 治療外感咳嗽較內(nèi)傷咳嗽效速； （2） 不論外感、內(nèi)傷， 偏寒咳嗽較偏熱咳嗽效果好； （3） 內(nèi)傷、外感咳嗽， 痰多較痰少或干咳無(wú)痰效好?？傊?， 此方治療外感痰多邪實(shí)之咳嗽效果優(yōu)良。
　　
　　 桂枝加厚樸杏子湯。
　　
　　桂枝加厚樸杏子湯出于《傷寒論》， 曰：“太陽(yáng)病， 下之微喘者， 表未解故也， 桂枝加厚樸杏子湯主之”, “喘家作， 桂枝加厚樸杏子佳”.桂枝加厚樸杏子湯為《傷寒論》中治療咳喘的經(jīng)典方劑之