【正文】 考核與評價要點．考核醫(yī)院專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施、布局合理符合醫(yī)院功能任務要求，符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。5 ．考核醫(yī)院是否采用國際疾病分類ICD10 與手術操作分類ICD9 –CM3 對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫房管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。．考核醫(yī)院有多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，并有效地實施監(jiān)管與改進活動。6 ．考核醫(yī)院簽署“輸血治療同意書”，要求病人與法定代理人知情同意，告知輸血目的和風險。4 ．考核醫(yī)院落實全面質量管理與改進制度，由具備影像診斷專業(yè)資質的人員進行質量控制活動，解釋檢查結果。環(huán)境保護及人員防護符合規(guī)定。（十三）臨床檢臉質童管理與持續(xù)改進考核與評價要點 1 ．考核醫(yī)院為患者提供滿足臨床診療需求的臨床檢驗服務，且所有服務項目均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。．考核藥劑科正確、安全的貯備藥品；藥品的調(diào)劑和制劑都要在安全、清潔的環(huán)境中進行。3 ．考核醫(yī)院是否有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。．考核醫(yī)院急救設備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術。6 ．考核醫(yī)院嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度的落實。．考核醫(yī)院是否建立術后鎮(zhèn)痛管理的規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。6 ．考核醫(yī)院手術的全過程，應及時、準確地記錄在病歷中。2 ．考核醫(yī)院由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診療（藥物、手術價人、康復）計劃／方案的適宜性，并記人病歷。（三）醫(yī)療技術管理考核與評價要點．考核醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，是否符合《 醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》 的要求，符合診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用保障安全、有效。建立多部門醫(yī)療機構質量管理協(xié)調(diào)機制。4 ．考核醫(yī)院是否把患者評估的結果記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動。第一篇：三級甲等綜合醫(yī)院評審文件（六）預約診療管理 考核與評價要點 ．考核醫(yī)院以多種形式為病人提供預約診療服務。四、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進【 概述】質量管理與改進（Quality Management and Improvement , QMI）是指在質量方面指揮和控制組織的協(xié)調(diào)活動。．考核醫(yī)院建立的醫(yī)療質量管理組織，包括醫(yī)療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會和護理質量管理委員會等，是否定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。．考核醫(yī)院醫(yī)療技術管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術和人員資質準人、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。．考核醫(yī)院應用診療指南、常規(guī)和臨床路徑指導臨床診療工作，使診療流程標準化；實施單病種質量指標管理和監(jiān)控臨床診療質量。7 ．考核醫(yī)院做好患者手術后治療與護理計劃工作，并記錄在病歷中。．考核醫(yī)院麻醉管理團隊與鎮(zhèn)痛工作質量和安全管理規(guī)章、崗位職責、各類麻醉術操作規(guī)程、質量指標來確?；颊呗樽戆踩?。（八）重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進考核與評價要點．考核醫(yī)院重癥醫(yī)學科布局、設備設施、專業(yè)人員設置及醫(yī)院感染控制符合《 重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》 的要求。．考核醫(yī)院加強急診質量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制和會診制度，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診緊急救治“綠色通道”，科室緊密協(xié)作。．考核醫(yī)院是否定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。5 ．考核醫(yī)院所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時都應有嚴格核對程序，并簽字。．考核醫(yī)院有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。．考核醫(yī)院由具備病理專業(yè)資質的人員制作冰凍、石蠟切片，其質量與時限符合相關規(guī)定。．考核醫(yī)院有放射安全管理程序，遵照實施并記錄。．考核醫(yī)院是否建立手術用血前評估和用血后療效評估、記錄制度，并組織進行評價。．考核醫(yī)院應用感染管理的信息與指標來指導臨床合理使用抗菌藥物。．考核醫(yī)院嚴格執(zhí)行借閱、復印病歷資料制度。．考核醫(yī)院是否有質量管理制度、措施，并保障安全，有相關資料。并嚴格執(zhí)行《 醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、（醫(yī)用氧氣加壓艙》、《 醫(yī)用空氣加壓氧艙》 等相關法律法規(guī)、技術規(guī)范。3 ．考核醫(yī)院有醫(yī)學物理人員參與制定治療計劃，保證放射治療定位精確與計量準確。．考核醫(yī)院是否符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。在當今日益變化的醫(yī)療環(huán)境中，護理質量的好壞直接反映了醫(yī)療水平的高低，“三分治療，七分護理”，說明了護理工作在醫(yī)療工作中的重要地位和作用。在職職工XXX人，衛(wèi)生專業(yè)技術人員XXX人，其中，高級職稱XX人（正高級13人），XX省突出貢獻中青年專家1人，縣級拔尖人才XX人，專業(yè)學科帶頭人XX人，統(tǒng)招博士3人，碩士XX人。近3年來，醫(yī)院引進三甲醫(yī)院工作前學歷本科副高級職稱以上學科帶頭人1XX人、博士X人、碩士XX人。四是組織 1 專項創(chuàng)建活動。先后有XX醫(yī)院、XXXX等大型教學醫(yī)院專家來院指導創(chuàng)建工作，選派醫(yī)院管理干部及創(chuàng)建工作骨干到多家三級醫(yī)院學習，不斷提升創(chuàng)建工作水平。二是切實落實三級醫(yī)院建設規(guī)范。二是堅持開展下鄉(xiāng)義診和巡回醫(yī)療。但為進一步提升應急能力，一是完善了應急管理組織體系。在完善科室設置、充實專業(yè)技術力量的基礎上，大力推行“”技術進步戰(zhàn)略，要求每個科室每年必須推廣應用1 2 項新技術、開展3項新項目、診治5例特殊疑難重癥。（二）持續(xù)提升服務能力，增強社會滿意度。三是提升急診救治能力。出臺《知情同意告知制度》、《保障患者合法權益制度》等一系列管理制度，重點加強了高危、特殊診療、輸血、貴重藥品、耗材、麻醉及手術等的知情告知管理，并將醫(yī)務人員執(zhí)行情況納入目標考核進行日常監(jiān)管。明確醫(yī)生、護士、藥檢技人員為醫(yī)療質量實施直接責任人，科主任、護士長為醫(yī)療質量管理第一責任人，分管院領導及職能科室為監(jiān)管責任人，使質量管理做到有機構、有人員、有活動、有效果。四是推進合理用藥管理。“三基三嚴”全員培訓。按照衛(wèi)生部“醫(yī)療安全百日行動”、“平安醫(yī)院建設活動”、“醫(yī)療質量萬里行活動”要求，積極開展抗菌藥物專項整治、臨床路徑和單病種質控活動。二是定期開展感染控制的培訓教育。多次修訂完善患者病情評估制度，并嚴格落實考核，強化了制度執(zhí)行、考核、反饋、整改各項措施。（四）深化護理工作管理，全面推進優(yōu)質護理。針對查對制度的落實，建立腕帶識別制度和重點科室條碼識別系統(tǒng)，推行急救病人佩戴特殊標識；針對危重病人交班不到位率先推行反交班制度，加強接班護士對危重病人病情了解，提高護士工作預見性及危重病人病情評估能力；針對護理隊伍綜合素質參差不齊，實行護士分層級培訓，重點加強新護士法律法規(guī)、規(guī)章制度教育，解決新護士責任心不強、護理服務欠規(guī)范問題；針對低年資護士基礎理論較差、專業(yè)技能不強，開展“三基百日技能競賽”、“三十能手”競賽活動，不斷提高護士“三基”理論和技能水平。同時修訂護士調(diào)配預案，建立護理人力資源機動庫，確保應急調(diào)配。對新進護士定專人重點培訓、重點跟班；轉入、急危重、有糾紛隱患的病人由高 5 層級護士重點監(jiān)控；節(jié)假日、工作繁忙、易疲勞時段安排護士長周值班查房；對輸液、輸血、注射、過敏試驗等護理操作嚴格流程監(jiān)管。一是開展“三嚴禁、四主動，五要求”活動。開展“聆聽病人傾訴，每人每天做一事”、“送水潤心扉，病房添溫馨”等愛心活動，組織護士為“三無”病人和特需患者捐款捐物，在節(jié)日為患者送祝福送溫暖，護患關系明顯改善。一是加大行風管理力度。3年來，醫(yī)院對違反行業(yè)作風的個人進行嚴厲處罰共XX余人次，扣罰績效XX萬元，處理待崗人員7人以上，調(diào)離原工作崗位3人，降職降聘6人，延期轉正XX人，解聘3人；同時，收到病人及家屬感謝信XX封，牌匾26面，錦旗138面，職工拒收紅包23萬余元（不含拒收紅包內(nèi)不祥金額），實現(xiàn)了行業(yè)作風的根本好轉。一是加大信息化建設投入。一是推行后勤服務社會化。四、創(chuàng)建工作的主要成效自創(chuàng)建以來，醫(yī)院在各級政府和主管部門的高度重視下，通過全院職工的努力，取得了較好的成效，實現(xiàn)了醫(yī)療質量、醫(yī)療安全、服務能力、管理水平、社會滿意度的大幅提升，主要體現(xiàn)在：（一）整體實力迅速提升與2008年相比，業(yè)務用房面積由XX萬㎡增加到XX萬㎡；建設床位由XX0多張增加到1XX多張；開放床位由XX張增加到XX0張；資產(chǎn)總值由XX億元增加到XX億元，增長 XX倍；設備總值由X億元增加到X億元，增長XXX倍；資產(chǎn)負債率控制在40%以下。具備較為完整的專業(yè)科室管理、人才配置、技術支持、病員數(shù)量保障體系，其獨立專業(yè)病區(qū)已由XX年的X個增加至XX個。（八）服務能力顯著增強2012年，完成門急診XX萬人次，較2008年增長70%；出院病人XX萬人次，%；手術 XX萬臺次，%；業(yè)務收入XX億元，較2008年增長240%。三甲醫(yī)院建設是一個過程而不是終點，我們相信，有市委市府的高度重視，有市、縣衛(wèi)生局的鼎力支持，有縣委縣政府的堅強領導，我們一定能夠建成XX區(qū)域性醫(yī)療中心，成為全國縣級醫(yī)院的典范，為XX縣及周邊地區(qū)人民的健康事業(yè)做出貢獻。按國家有關規(guī)定，參加當?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門領導下，能配合急救中心迅速做出應急反應，承擔災害事故的緊急救援任務，并能接受成批傷病員進行院內(nèi)急救。參與城市初級衛(wèi)生保健工作。兒科:應設兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室。認真貫徹執(zhí)行國家有關法律、法規(guī)和國務院發(fā)布的《醫(yī)療機構管理條例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機構管理條例實施細則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責》，并結合醫(yī)院實際,認真制定和不斷完善醫(yī)院工作制度，各級務類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。各種統(tǒng)計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。保證設備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復購置。室內(nèi)采光、色彩設計符合衛(wèi)生學要求。、污水 污物 放射性物質等處理,有毒氣體排放及消煙均應符合有關規(guī)定五 醫(yī)療管理與技術水平(480分)_(一)醫(yī)療管理(105分)建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度。高度重視醫(yī)療安全，增強全院人員醫(yī)療安全意識?？s短預約和發(fā)報告的時間。、指定并完善護理質量管理方案，加強護理質量管理。醫(yī)護人員人人掌握手心復蘇急救術。消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場采樣檢驗要達到規(guī)定的要求。(六)技術水平(200分)醫(yī)院要具有與其功能和任務相適應的醫(yī)療技術水平，能接受二級和部分三級醫(yī)院的轉診。（7）、每年在國家級(本專業(yè)領域核心期刊)或省級學術刊物發(fā)表的論文≥2篇。、有健全的教學和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。在統(tǒng)計內(nèi),在國家級學術刊物(本專業(yè)領域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇。（13分）（五）、以病人為中心,優(yōu)質服務。大型X光機檢查陽性率≥50%。1病房危重病人搶救成功率≥84%。2甲級病案率≥90%(無丙級病案)。開展整體護理病房數(shù)≥20%4急救物品完好率100%4常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%4一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%4年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)4成分輸血使用率70%計算公式：各種成分血使用量(袋)子各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）100%4單病種治愈好轉率達衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質量控制標準。1同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時確定病種,同級醫(yī)院比較)處于同級醫(yī)院較低水平。臨床化學室間質評全年平均及格(VIS≤120)。(6分)（七）、建立健全群眾和社會監(jiān)督制度，患者、合同單位對醫(yī)院的滿意度≥85%。按評審前三年統(tǒng)計,有省科技進步(成果)獎≥1項。教學資料(電化教學材料、自編統(tǒng)編等)、教學設備(儀器設備、圖表標本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學的需要。（2）、開展整體護理,并能對下級醫(yī)院提供技術指導。臨床科室(見附件一)(60分)醫(yī)技科室(見附件二)(60分)重點專科(60分)（1）、能開展“附件一”所列之重點專科診療技術，每個重點?？埔_到國內(nèi)或省級先進行列。不得自找血源、自采自供血源。有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關有監(jiān)測記錄、效果、評價及改進設施。、加強護理人員的培訓，考核，建立業(yè)務技術檔案，年培訓率不低于15%；有分級培養(yǎng)目標、培養(yǎng)計劃，并組織實施；對護理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計劃藥落實到個人。、醫(yī)院護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制。對已發(fā)現(xiàn)的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結經(jīng)驗，改進工作。制定切實可行的全院醫(yī)療業(yè)務建設規(guī)劃和工作計劃，并組織實施。（七）、安全管理(15分)有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。有關大型設備按衛(wèi)生部有關規(guī)定執(zhí)行。(三)財務管理(15分)嚴格執(zhí)行國家的有關財會制度,加強財經(jīng)律。作好執(zhí)行進度發(fā)協(xié)調(diào)，檢查、考核與評價。全院應有3個以上的重點?？?。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作的需要。(二)教學科研(15分)承擔高等醫(yī)學院的臨床教學和實習，能培養(yǎng)高級臨床醫(yī)學人才。讓我再次代表全院職工向各位領導、各位專家道一聲辛苦了！衷心祝愿您們：身體健康，工作順利，春節(jié)快樂！謝謝大家！第三篇：三級綜合醫(yī)院評審標準三級綜合醫(yī)院評審標準三級綜合醫(yī)院是向含有多個地區(qū)或區(qū)域(人口一般在百萬以上)提供以高水平?？漆t(yī)療服務為主，兼顧預防、保健和康復服務并承擔相應的高等醫(yī)學院校和科研任務的區(qū)域性醫(yī)療機構；是省或全國的醫(yī)療、預防、教學和科研相結合的技術中心，是國家高層次的醫(yī)療機構。（九）區(qū)域輻射作用得到發(fā)揮 2008年至今已接待XX、XX等省市及各區(qū)縣的百余家縣級醫(yī)院來院參觀、學習、交流；2011年完成XX縣醫(yī)院XX批次50余名護理人員優(yōu)質護理培訓，選派了XX余名醫(yī)務人員到現(xiàn)場進行指導；連續(xù)兩年通過三方評價成為XX省唯一進入全國百強縣醫(yī)院的單位，多次參與 8 XXXX等縣重大突發(fā)事件醫(yī)療救援工作，埠外病人的收治逐年增多，已對周邊區(qū)縣形成較強的醫(yī)療輻射能力。（六