【正文】 管理與改進涉及到醫(yī)院工作的方方面面，必須引起管理者與全體員工高度重視，強調(diào)持續(xù)的質(zhì)量監(jiān)測、分析與改進，需要醫(yī)院各部門及員工的合作與協(xié)調(diào)，其管理過程必須統(tǒng)籌安排。．考核醫(yī)院建立醫(yī)療風險防范、控制和追溯機制，按規(guī)定報告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報。4 ．考核醫(yī)院科研項目的醫(yī)療技術符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。（五）手術治療管理與持續(xù)改進考核與評價要點 1 ．考核醫(yī)院施行手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，責任到每一位醫(yī)師，有定期能力評價與再授權的機制。（六）麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理與持續(xù)改進考核與評價要點 1 ．考核醫(yī)院實行麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，責任到每一位醫(yī)師，有定期能力評價與再授權的機制。．考核醫(yī)院依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術人員，落實普通門診、?？崎T診、專家門診職責，提高門診診治能力。．考核重癥醫(yī)學科各項質(zhì)量管理與改進制度、措施落實情況，以及對緊急事件處理的反應性。6 ．考核醫(yī)院對每一位就診的急診患者均有完整的急診治療艙救記錄，書寫規(guī)范，符合質(zhì)量控制要求。3 ．考核醫(yī)院正確評估康復治療效果。做到使用正確的藥品和劑量，正確的給藥途徑、方法及合理的治療方案，并有可行的監(jiān)督機制。5 ．考核醫(yī)院臨床檢驗醫(yī)師能解釋臨床檢查檢驗結(jié)果，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務。6 ．考核醫(yī)院臨床病理醫(yī)師能夠解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務。3 ．考核醫(yī)院嚴格掌握輸血適應癥，開展自體血回輸?shù)呐R床應用，合理用血。．考核醫(yī)院應用《 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》 的要求，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，并采用監(jiān)控指標來管理、控制、降低醫(yī)院感染風險和醫(yī)院感染暴發(fā)。（十）病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進考核與評價要點．考核醫(yī)院貫徹落實（醫(yī)療事故處理條例》、《 病歷書寫基本規(guī)范（試行）》 和（醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》 等有關法規(guī)、規(guī)范。．考核醫(yī)院是否因病施治，合理治療，嚴格掌握介人診療技術的適應癥。．考核醫(yī)院透析液的配置符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素監(jiān)測達標。．考核醫(yī)院醫(yī)用氧艙由具備相應資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師負責，操作人員、維護人員必須取得相應資格證書后，方可上崗操作。6 ．考核醫(yī)院放射治療意外的應急措施必須要有能夠執(zhí)行的機制。對護理質(zhì)量實行控制的目的，旨在使護理人員的業(yè)務行為活動、職業(yè)道德規(guī)范各方面都符合質(zhì)量的客觀要求和病人的合理需要。在此，我謹代表XX醫(yī)院全體干部職工對各位領導、專家的到來，表示熱烈的歡迎和衷心的感謝!下面，就三甲創(chuàng)建工作作簡要匯報。二、創(chuàng)建工作措施（一）縣委縣政府高度重視，保障措施堅強有力。成立了院級創(chuàng)建領導小組、專項工作組、科室創(chuàng)建小組，制訂了《三級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建實施方案》、《三級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建倒計時方案》等實施辦法。對照衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準》，查找關鍵點，明確措施，編制了610頁條目清晰、內(nèi)容詳盡的《XX醫(yī)院三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建科室落實點》，使創(chuàng)建工作全面落實到位。四是持續(xù)改進創(chuàng)建工作質(zhì)量。先后兩次投資近億元資金購置64排CT、DR、關節(jié)鏡等大型醫(yī)療設備50余臺件，使設備總值達2億元以上，為新技術、新項目開展提供可靠保障。完成全縣XX名鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓，受到政府及社會多方的廣泛好評。投資近百萬元添置應急設備，改善應急設施，建立應急倉庫；四是重視應急工作的持續(xù)改進。2011年X月在我院設立XX臨床防治研究所，必將推動庫區(qū)地方病、寄生蟲病、傳染病的臨床防治工作。認真落實首診負責制，嚴格急診會診管理，為重危病人佩戴專門標識，實行急診檢查優(yōu)先，做到先救治、后付費，確保急危重病人的安全。醫(yī)院為了真實了解病人對醫(yī)院的評價，切實改進各方面的工作，特地選擇了XX大學華西醫(yī)院組成第三方評價專家組對我院系統(tǒng)、客觀、公正地進行三方評價。3年修訂完善《醫(yī)療核心制度》、《危急值報告制度》、《用血管理制度》等醫(yī)療管理制度85個，推進質(zhì)量管理的制度化、規(guī)范化建設。制定《醫(yī)（技）師“三基”考核及管理辦法》、《護理“三基”考核及管理辦法》，使“三基”培訓考核工作常態(tài)化、制度化、規(guī)范化；二是從嚴組織“三基”考核。積極推行20個病種的臨床路徑和單病種質(zhì)量控制管理，共完成XX例臨床路徑管理，%、完成率72%。專門購置ATP監(jiān)測儀，定期對重點感控科室進行檢測，從源頭上加強感染控制力度，同時，堅持對多重耐藥、呼吸機相關性肺炎、血/尿?qū)Ч芟嚓P感染、高危人群、高危因素等開展監(jiān)測；將院感納入目標管理，做到感控年年有目標，月月有考核，存在的問題有通報。三是重視高危環(huán)節(jié)、重點科室安全管理。三年來共下發(fā)綜合通報XX期，專項通報XX期，處罰XX人次，扣罰金額XX元；科室主動遞交整改報告XX份，持續(xù)整改典型案例37例。以崗位需求為導向，科學設置崗位，實行定崗分級。同時，對內(nèi)5次以上被評為A級者授予星級護士稱號；對連續(xù)兩年被評為五星護士者，直接評選為優(yōu)秀護士，提高當績效5%；對內(nèi)5次以上被評為C級者給予通報批評，限期整改，降低績效或予以辭退，初步建立有激勵、有約束的內(nèi)部競爭機制。通過不良事件的報告，以小及大，以點帶面，以報促改，以改促管，有效減少不良事件發(fā)生。醫(yī)院對病區(qū)環(huán)境實行“勞務派遣、病區(qū)管理、后勤監(jiān)管、每月評比、獎懲兌現(xiàn)”的管理模式，就醫(yī)環(huán)境更加溫馨。（五）提升管理水平，推動醫(yī)院科學發(fā)展。二是加強人才培養(yǎng)。聘請了專職行風暗訪監(jiān)督員，常年對醫(yī)德醫(yī)風進行檢查和監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時報告，做到從重從嚴從快處理，凡科內(nèi)一旦出現(xiàn)重大行業(yè)作風違反，一律取消科內(nèi)行業(yè)作風風險獎。安裝使用的水源熱泵中央空調(diào)系統(tǒng)為XX省第一批可再生能源建筑應用示范工程項目，于2010年6月通過國家節(jié)能辦驗收，獎勵資金XX余萬元，其運行較普通中央空調(diào)每年可節(jié)約費用近XX萬元；二是出臺《節(jié)約用電管理辦法》。創(chuàng)建以來，醫(yī)院在原有信息平臺基礎上，建立起完善的合理用藥、抗菌藥物管理、臨床路徑管理、醫(yī)療質(zhì)量控制、不良事件網(wǎng)絡直報、院感傳染病管理、遠程心電、遠程放射會診、移動護士站等應用管理平臺，為切實提高醫(yī)護質(zhì)量提供了信息支撐。從2008年就成立醫(yī)療支持中心，對急危重病人和特需病人實施免費送診送檢，3年累計接送患者超過XX萬人次。（三）人才隊伍建設實現(xiàn)跨越與2008年相比，醫(yī)院前學歷本科人才增加4倍，博士、碩士人才從無到有，達到XX0余人；，達到XX人以上。臨床路徑工作得到有效開展，抗菌藥物使用達到國家控制標準。五、存在的不足（二）醫(yī)療隊伍建設需進一步加強雖然近幾年在縣委縣政府的支持和醫(yī)院的努力下，引進了大批高端人才和學科帶頭人，實現(xiàn)了本科生、研究生等基礎人才儲備的加強。依據(jù)當?shù)亍夺t(yī)療機構設置規(guī)劃》設置。并承擔二級醫(yī)院技術骨干的臨床專業(yè)進修任務。業(yè)務科室應在《醫(yī)療機構設置規(guī)劃》的指導下和整體發(fā)展的基礎上，加強?？平ㄔO，部分一級科室實行二級分科，突出?？苾?yōu)勢。每重點?？朴?0張病床。建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對醫(yī)院工作和醫(yī)療服務質(zhì)量進行評價。嚴格執(zhí)行收費標準，實行主要服務項目明碼標價。貴重設備要建立檔案，專人管理。有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進行評價。建立健全醫(yī)療工作制度診療技術規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標準，并組織實施建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機制，進行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識，定期對醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥品病案質(zhì)量管理進行監(jiān)督、檢查、評價，提出改進意見。管人員的技術培訓、考核，建立醫(yī)務人員技術檔案。藥積極創(chuàng)造條件設護理副院長，實行三級或二級管理。、加強護理管理人員的培訓。建立嚴格的消毒、隔離和法定報告?zhèn)魅静〉怯泩蟾嬷贫?。建立健全輸血工作制度、技術操作規(guī)程和質(zhì)量標準，建立質(zhì)量考核指標和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。（2）、科主任或?qū)W科帶頭人應具有副主任醫(yī)師技術職務，在國內(nèi)本專業(yè)學術領域有一定的知名度。（3）、能承擔中、高等衛(wèi)生學?；ダ麑I(yè)的臨床教學。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關“教學醫(yī)院”的管理規(guī)定。部委、省科技進步(成果)獎≥2項。(13分)八、統(tǒng)計指標(100分)入院診斷與出院診斷符合率≥95%。血液室間質(zhì)評全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。1住院產(chǎn)婦死亡率≤%。4單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標準。2門診病歷書寫格式合格率≥90%。1急診危重病人搶救成功率≥80%。磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。(5分)（四）、加強醫(yī)德醫(yī)風建設，貫《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅決抵制不正之風，獎懲分明。每年承擔部委 省級以上科研課題≥2項。有切實可行的教學科研規(guī)劃和工作計劃，并組織實施與評價。（6）、國際間的學術交流。輸血科應達到衛(wèi)生部有關規(guī)定的要求。、消毒供應室應達到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應室驗收標準(試行)的要求》。、要把“三嚴”作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和管理工作的始終。、完善各科疾病護理常規(guī)和護理技術操作規(guī)程，并認真執(zhí)行。堅持危重搶救病人床旁交班制度,嚴密觀察病情變化,堅守崗位1醫(yī)技科室樹立和堅持為臨床第一線服務的思想，加強管理，保證質(zhì)量，提高工作效率。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級醫(yī)師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。、搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術室、消毒供應室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。保證醫(yī)療工作需要。對醫(yī)療、病案統(tǒng)計、財務、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。(3分)醫(yī)學院校附屬醫(yī)院以及教學醫(yī)院，適當增加人員比例四 醫(yī)院管理(140分)（一）、組織管理(25分)醫(yī)院應有健全的科學管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負責。婦產(chǎn)科:應婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室。(四)預防保健(5分)開展健康教育承擔當?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學調(diào)查和防治工作。有足夠的醫(yī)療服務輻射能力,年出院病人中應有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。尊敬的各位領導、各位專家：幾年的創(chuàng)建工作雖然我們腳踏實地、凝心聚力、攻堅克難，取得了一定成效，但最終的結(jié)果還有待您們的檢查驗收評價。完成了XX醫(yī)科大學、XX民族學院、XX學校本科、?？平虒W和XX省全科醫(yī)師培訓近400人次。（五）學科發(fā)展形成完整體系專業(yè)學科的設置已徹底改變多個專業(yè)一個病區(qū)的格局。改變過去食堂對外承包管理為醫(yī)院自主管理，堅持讓利于病人，服務于患者，不謀取任何利潤，每年為不少于XX萬余人次住院患者配送營養(yǎng)餐至床旁，為XX萬人次職工提供自助午餐。建立了嚴格的信息管理制度，投資近XX萬元加強了信息安全軟硬件支撐，順利通過計算機二級等保測評。充分發(fā)揮黨、群、工、團的作用，每年堅持“”先進評選（10個先進科室，10名優(yōu)秀中層干部、優(yōu)秀醫(yī)生、優(yōu)秀護士，5名優(yōu)秀員工、優(yōu)秀技術創(chuàng)新人才評選）。據(jù)統(tǒng)計，3年來，醫(yī)院下發(fā)醫(yī)院管理綜合考核通報XX期，處罰金額XX萬余元，收到整改報告XX份。四是倡導護患關系零距離。二是抓環(huán)節(jié)安全管理。目前，全院床護比達到1:，%。三是抓住重點攻克難點。X年來，我院醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛比例逐年下降。一是重視患者病情評估管理。投資XX萬元改造傳染病院和擴建消毒供應室，投資XX0萬元購置內(nèi)鏡洗消一體化設備，投資XX萬元建立XX省首家靜脈藥物配置中心。實現(xiàn)“三基”考核合格率100%。3年來，共下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量綜合考核通報87期；科室遞交整改報告321份，處罰缺陷個人876人次，處罰金額16萬余元。堅持病歷專家評審制，定期開展病歷質(zhì)量評比和缺陷病歷點評會；針對帶共性的質(zhì)量問題，出臺《病歷書寫10大禁忌》，病歷質(zhì)量逐年提高，甲級病歷率達到95%以上。抓住“決策—控制—執(zhí)行”三大要素，實行院科兩級負責制，建立健 全醫(yī)院、科室、個人三級醫(yī)療管理與質(zhì)量控制體系。二是嚴格知情告知。在不斷加強內(nèi)外科急診管理前提下，醫(yī)院抽調(diào)人員開設兒科24小時專業(yè)急診，并對婦產(chǎn)科、口腔科、耳鼻喉科等?？萍痹\明確了具體要求，落實急診24小時預檢分診和6個重點病種急診服務流程和規(guī)范，確保急診救治及時、準確。醫(yī)院將人才培訓與專技人員晉級晉升掛鉤，多次邀請知名三甲醫(yī)院專家來院講學，3年舉辦省級繼續(xù)教育項目35項，派出100余人到全國各地三甲醫(yī)院進修，舉行院內(nèi)繼續(xù)教育講座150余次。一是加強學科內(nèi)涵建設。醫(yī)院歷經(jīng)了震驚中外的“”XX、特大XX、XX洪災、雷擊等重大突發(fā)災害事件醫(yī)療救治工作的考驗，多次受到衛(wèi)生部及市、縣黨委、政府的獎勵和表彰。3年選派1名院級領導、XX余名醫(yī)務人員支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，捐贈設備、衛(wèi)生材料價值達50余萬元，捐贈現(xiàn)金66萬元，免費接收進修生100余人。該工程被縣政府列為重點工程，僅兩年時間即可全部建成投入使用，可新增病區(qū)17個，床位XX00張，車位XX00個，并擴建現(xiàn)有手術室、ICU、KCU、新生兒科、病理科和功能科，新增靜脈藥物配制中心。二是多次聘請專家現(xiàn)場指導。選調(diào)了XX名科主任、護士長到醫(yī)務科、護理部任職，加強醫(yī)療、護理創(chuàng)建工作力度。從人才引進上，縣上“萬名人才引進工程”重點傾斜醫(yī)院，賦予我院不受編制指標限制，自主招錄本科畢業(yè)生、研究生和引進優(yōu)秀專業(yè)技術人才、學科帶頭人的政策，給予醫(yī)院引進的研究生和副高以上人才政府一次性安置費、每月津補貼等XX項政策優(yōu)惠，5年累計安排醫(yī)院人才引進獎勵資金近千萬元。設臨床一、二級學科XX8個，獨立專業(yè)病區(qū)XX個，醫(yī)技科室XX個，綜合性門診部1個，健康體檢部1個，職能科室XX個。護理工作作為醫(yī)療工作的重要組成部分，在維護和促進患者健康、構建和諧醫(yī)患關系中擔負著重要責任，發(fā)揮著不可替代的作用。3 ．考核醫(yī)院是否建立質(zhì)量管理與患者安全制度，由具備專業(yè)資質(zhì)的人員進行質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。開展腔內(nèi)或組織照射治療的，至少擁有近距離后半治療機等放射治療設備，獲得《 放射診療許可證》 與《 大型醫(yī)用設備配置許可證》 后方可使用。（二十二）醫(yī)用氧艙質(zhì)童管理與持續(xù)改進考核與評價要點 1 ．考核醫(yī)院具有《 醫(yī)用氧艙設置批準書》、《 醫(yī)用氧艙使用證》 及《 醫(yī)用氧艙備案表》。（二十）血液凈化質(zhì)童管理與持續(xù)改進