【正文】 與應急管理預案。2 ．考核醫(yī)院是否由具備營養(yǎng)專業(yè)技術資格的人員，為治療需要的患者提供營養(yǎng)評估與營養(yǎng)治療方案，并記錄在病歷之中。2 ．考核醫(yī)院制定與執(zhí)行醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責等制度。（二十三）放射治療質(zhì)童管理與持續(xù)改進考核與評價要點 1 ．考核醫(yī)院適宜配置必要的人員，專門的放射治療?？漆t(yī)師是經(jīng)過授權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。4 ．考核醫(yī)院對放射治療實施及其效果評價有明確的規(guī)范與流程，要定期進行病例討論。（二十四）其他特殊診療管理與持續(xù)改進考核與評價要點 1 ．考核醫(yī)院為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務項目均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。五、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進【 概述】護理質(zhì)量管理（coniinuous quality improvement , CQI）是指按照護理質(zhì)量形成的過程和規(guī)律，對構(gòu)成護理質(zhì)量的各要素進行計劃、組織、協(xié)調(diào)和控制，以保證護理工作達到規(guī)定的標準和滿足服務對象需要的活動過程。任何一個質(zhì)量改進活動都要遵循的基本過程是PDCA 循環(huán)過程?！?評價指標】（一）護理管理組織 考核與評價要點 ．考核醫(yī)院是否嚴格按照（護士條例》 規(guī)定實施護理管理工作，制定健全的護理管第二篇：三級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建匯報——XX醫(yī)院創(chuàng)建三級甲等綜合醫(yī)院工作匯報 XX醫(yī)院院長XXX（2013年1月20日）尊敬的各位領導、各位評審專家： 新年快樂！在新春佳節(jié)即將來臨之際, 我們非常榮幸地迎來了XX省醫(yī)院等級評審委員會的專家對XX醫(yī)院三甲創(chuàng)建工作進行正式評審驗收。目前，醫(yī)院占地XX萬㎡，業(yè)務用房XX萬㎡。是XX醫(yī)科大學等三所醫(yī)學院校教學醫(yī)院，XX省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地。從組織領導上，縣委XX書記多次就三甲創(chuàng)建工作作出重要批示，明確指出要從人才引進、硬件建設、設備投入等方面全力確保三甲創(chuàng)建工作需要；縣政府XX縣長親自掛帥擔任創(chuàng)建工作領導小組組長，定期召開領導小組工作會，及時研究解決醫(yī)院基礎設施建設、人才引進、人員編制等方面的問題；縣四大班子分管聯(lián)系領導多次到醫(yī)院現(xiàn)場調(diào)研指導工作，多次召開創(chuàng)建工作專題協(xié)調(diào)會。（二）醫(yī)院精心謀劃部署，組織措施層層到位。與各科室、各創(chuàng)建組簽訂《創(chuàng)建責任書》，擬定了《XX醫(yī)院三級綜合醫(yī)院評審標準任務分解書》，各科室主動向醫(yī)院遞交創(chuàng)建決心書。在全院范圍內(nèi)開展 “學規(guī)章明職責比知曉重執(zhí)行”專項創(chuàng)建活動，組織院科兩級考試考核15次，職工“應知應會”全面加強。一是加強對創(chuàng)建工作的全程督導。三是高度重視和落實試評指導專家意見。三、創(chuàng)建完成的主要任務（一）突出醫(yī)院公益性質(zhì)，維護群眾健康權(quán)益，醫(yī)院硬件顯著改善。投入近千萬元對原急診科、檢驗科和供應室進行高標準改造，全部達到三級醫(yī)院建設要求。一是大力支援基層醫(yī)療機構(gòu)。3年送醫(yī)下鄉(xiāng)20余次，有568人次參加，涉及偏遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村20余個，義診病人3500余人，發(fā)放宣傳資料近6萬份，接受咨詢4000余次，黨員現(xiàn)場捐款近萬元。定點聯(lián)系了XX村，對因病致貧患者減免就診費用，捐贈現(xiàn)金20余萬元；對考入大學的學生給予經(jīng)濟補助，促進了當?shù)厣鐣?jīng)濟的發(fā)展。調(diào)整院級應急領導小組，設立應急辦公室、科室應急小組，明確各級應急組織人員職責；二是加強了應急處置培訓。在我縣順利完成XX省應急示范縣創(chuàng)建中發(fā)揮了重要作用。3年來，醫(yī)院推廣完成應用技術項目XX余項，新技術、新項目XX余項，特殊疑難疾病診治XX余例。近5年，先后通過了XX民族學院、XX醫(yī)藥高等?？茖W校、XX醫(yī)科大學的教學評估和XX省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地評審驗收。醫(yī)院針對門診患者看病就診掛號等候時間長，推行門診分診護士一體化管理，實現(xiàn)掛號到就診不超過5分鐘；針對山區(qū)農(nóng)民當日就診完成難，推行“XX工作制”，保證患者當日就醫(yī)當日往返，有效減少患者經(jīng)濟支出；針對患者節(jié)假日看病難，推行無假日醫(yī)院，并免收掛號費，3年累計免收金額達30余萬元；針對患者?？凭驮\難，加強分診工作，推行?？茖Ｖ危瑢嵭虚T診住院一體化管理；針對患者找名醫(yī)難，開通網(wǎng)絡、電話、現(xiàn)場預約，切實方便患者就醫(yī)；針對老年人就診等候難，發(fā)放夕陽紅健康卡萬余張，免掛號費12萬元，受到老年患者高度贊揚；針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)轉(zhuǎn)診病人就醫(yī)難、找知名醫(yī)難，設立對外聯(lián)絡、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院辦公室，免費導診導檢，并提供醫(yī)院大型設備檢查10%的優(yōu)惠。投資300余萬元對急診科進行改造，規(guī)范房間設置，優(yōu)化功能布局，完善急診標識，添置搶救設備，使急診急救工作開展更加有保障。選派急救能力較強的內(nèi)外科醫(yī)師到院前急救部輪轉(zhuǎn)，對全院承擔急診任務的人員進行培訓準入，提高急診急救醫(yī)療能力。一是重視醫(yī)患溝通。三是改進投訴管理。同時，報告也反映出我院在醫(yī)保政策流程、門診費用控制、大型設備檢查、基本藥物使用告知、醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督等方面的工作還需進一步加強。實行“科室申報，專家督導，醫(yī)院考評，擇期復評，限期評審，獎懲兌現(xiàn)”的管理辦法。積極推行使用基本藥物，嚴格抗生素、激素、腸外營養(yǎng)及血液制劑、腫瘤藥物的管理，明確具體使用權(quán)限和范圍。重點考評質(zhì)控運行、制度建設、科室管理、核心制度落實、診斷規(guī)范、治療規(guī)范、搶救規(guī)范、手術規(guī)范、圍手術期管理、患者安全等10項指標的執(zhí)行情況。堅持從基礎入手，落實從嚴管理的原則。對考核不合格人員，除要求其補考外還給予經(jīng)濟等方面處罰；對考核優(yōu)秀人員，除表彰外還給予經(jīng)濟獎勵。對抗菌藥物管理推行“五禁十規(guī)”管理辦法，利用信息監(jiān)管手段，限定使用品種不超過35個。舉辦了以“手衛(wèi)生、職業(yè)防護、合理使用抗生素、病人參與”等為主題的“開醫(yī)感控，從我做起”的“感染控制周”活動，不斷加強醫(yī)護人員感染意識和感控能力。先后榮獲XX省感染管理先進單位、XX省醫(yī)院感染 4 現(xiàn)患率調(diào)查先進單位、醫(yī)院職業(yè)暴露調(diào)查先進單位、全國醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查優(yōu)秀單位等榮譽。二是認真實施查對制度。四是探索醫(yī)療糾紛調(diào)處新機制。一是健全質(zhì)控體系。針對護理質(zhì)量管理工作存在的問題以持續(xù)改進為出發(fā)點，嚴格按照試行修改批準培訓執(zhí)行的程序不斷完善、修訂管理制度，細化工作標準，優(yōu)化運行流程。二是合理調(diào)配人力資源。三是重視崗位績效管理。一是將常規(guī)與強化教育相結(jié)合。三是實行非懲罰性不良事件報告機制。對高風險病人在病房、患者床頭懸掛醒目警示標識，采取積極的針對性預防措施。要求護士接待病人有微笑、見面有尊稱、交談先問候、疾病有關懷、治療有謝意，平淡之中彰顯優(yōu)質(zhì)，細節(jié)之處凸顯關愛。建立愛心服務站，落實專業(yè)人員，健全運行機制，免費為殘疾人、孕婦、老年人、榮殘軍人、三五病人等特殊人群提供便捷、優(yōu)質(zhì)、高效的特需服務，舉辦各種健康教育之家，堅持對出院病人電話回訪、發(fā)放健康祝福卡。3年來，醫(yī)院護理質(zhì)量持續(xù)改進，多次受到健康報、XX日報等多家媒體表揚報道，患者服務滿意度第三方調(diào)查達到95%。幾年來，堅持目標管理和精細化管理，每年根據(jù)衛(wèi)生部和市縣衛(wèi)生局布置的工作重點，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定涵蓋醫(yī)院管理、醫(yī)護質(zhì)量、感染控制、技術創(chuàng)新、行業(yè)作風、運營成本等方面考核指標的《綜合目標考核方案》。一是加大人才引進。進一步對《行業(yè)作風實施細則》、《醫(yī)德醫(yī)風考評制度實施方案》等行風考評制度進行修訂，對收受紅包、接收回扣、私自收費、推諉病人等重大行風問題的違反做出了明確的界定和要求。將醫(yī)德醫(yī)風考核結(jié)果與目標考核和個人績效考核、晉級晉升掛起鉤來。對可共用設備和不常用基礎設備實行統(tǒng)一調(diào)配使用，僅2012年就調(diào)用病床XX床日，心電監(jiān)護儀XX工作日，大大降低了設備使用成本；四是出臺《大型設備閑置成本管理辦法（試行）》。累計投入XX余萬元建立以His、Lis、Ris、Pacs、Emr為基礎的醫(yī)院信息化平臺，初步建成數(shù)字化醫(yī)院構(gòu)架。每月開展信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，加強醫(yī)療質(zhì)量管理和抗菌藥物使用、感染控制等的監(jiān)測，切實利用信息化管理工具促進各項管理工作開展。堅持“社會實施、醫(yī)院監(jiān)管、科室考核”的原則，先后完成了保潔、保安、洗衣部等物業(yè)管理社會化改革，尤其在環(huán)境衛(wèi)生保潔上，探索“目標月考核、片區(qū)排名月追究”的考核辦法，效果良好。2010年成立物資配送中心，對全院后勤、設備物資、藥品進行統(tǒng)一配送，每年下送藥品到科室超過XX次，設備、后勤物資超過XX次，糖、鹽水（玻瓶、塑瓶）近XX萬瓶，為臨床工作人員節(jié)省了大量時間，真正做到還護士于病人。（二）硬件設施完成提質(zhì)上檔醫(yī)院擁有64排CT、直線加速器、移動DR、1250mA大型血管造影機等大型設備100余臺件；建有高標準規(guī)范的手術室、ICU、KCU、內(nèi)鏡診療室、病理檢查室、放射會診室、消毒供應室、靜脈藥物配制中心和先進的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、物流傳輸系統(tǒng)。（四）技術水平進一步提高獨立開展一般科室三級甲等醫(yī)院技術項目285項，%；重點?？迫壖椎柔t(yī)院技術項目157項，%。其中，重癥醫(yī)學科成為XX省臨床重點建設專科，骨科、兒科成為XX省特色建設?？?，營養(yǎng)科的建設和發(fā)展已走在區(qū)縣醫(yī)院前列，腫瘤科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、心內(nèi)科、耳鼻喉科等學科區(qū)域優(yōu)勢明顯。已立項省部級科研項目3項，廳局級科研項目16項；獲省（市）級科技進步獎2項；申報專利發(fā)明2項，承辦省級學術會議X次。醫(yī)院的服務總量和業(yè)務收入在區(qū)縣級醫(yī)院中僅次于三峽中心醫(yī)院，位居前列。（三）對評審標準的理解和認識不夠新版等級醫(yī)院評審標準內(nèi)容豐富，內(nèi)涵要求高，是醫(yī)院管理建設的重要指南。今天是XX的日子，還有XX就是2013年春節(jié)，全國人民都沉浸在節(jié)日喜慶之中，有的正踏上回家的路途，有的已和家人團聚，有的已在訪朋問友??，但您們還在辛勤地工作，為我院的評審付出艱辛，真使我們感激涕零，問心有愧。在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務的基礎上，提供高水平的?？品?。開展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門診服務和支持、指導社區(qū)醫(yī)療、護理、康復醫(yī)療服務。(三)業(yè)務技術指導(10分)履行對下級醫(yī)療機構(gòu)技術指導是醫(yī)院的職責和義務，建立經(jīng)常性技術指導與合作關系，幫助開展新技術、新項目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術和管理人才。二 科室設置(30分)醫(yī)院科室設置應與其功能、任務和規(guī)模相適應。二級專業(yè)科室內(nèi)科:應至少設7個科室,下列科室中地個為必設科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。重點?？浦攸c專科應依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃》設立。(6分)（三）、各一級科室和重點二級科室主任應具有主任醫(yī)師技術職務，一般二級科室主任應具有副主任醫(yī)師以上技術職務。醫(yī)院實行目標管理，應制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和計劃。只能科室的領導也要接受崗位培訓有在職人員培訓計劃和經(jīng)費醫(yī)院職工對院領導班子結(jié)構(gòu)、合作和工作滿意度≥80%。醫(yī)院的各項信息必須真實、完整、準確并及時分析、反饋與利用。(四)設備管理(19分)有健全的設備管理和維修組織，配備一定的工程技術人員。醫(yī)院應重點保證《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》規(guī)定達到的設備和其他基本要裝備、急救設備、監(jiān)護設備的配備，購置貴重儀器設備要經(jīng)過論證。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。醫(yī)院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動。嚴格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。有一位副院長分管業(yè)務工作。堅持三級醫(yī)師查房及各種病例討論制度。加強醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發(fā)生和糾正差錯事故苗頭。本院醫(yī)師出門診人數(shù)應占在崗門診醫(yī)師總?cè)藬?shù)的65%以上。檢驗科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心或本地區(qū)臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動).床學研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導.（二）、護理管理(75分)、貫徹衛(wèi)生部關于加強護理工作管理的有關規(guī)定，建立健全護理管理體制。、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。、護理部應有專門負責教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應有負責教學的護理人員。(三)“三基”、“三嚴”培訓與管理(45分)、醫(yī)院要堅持對衛(wèi)生技術人員進行基礎理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓練，培養(yǎng)嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態(tài)度(簡稱“三嚴”)。(四)醫(yī)院感染管理(40分)貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院感染的有關規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴格控制醫(yī)院感染。有合理使用抗生素的管理辦法。(五)輸血管理(15分)嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機構(gòu)和血液管理辦法》及有關規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。嚴格掌握輸血適應癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。能正確處理復雜疑難病癥。（4）、能開展與重點相應的實驗研究。、護理(20分)（1）、重點?？谱o理達到國內(nèi)先進水平。（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。、有比較穩(wěn)定的教師隊伍 并建立備課 評教 評學和檢查性聽課制度。、完成高等醫(yī)學院校的臨床實習任務獨立培養(yǎng)碩士或博士研究生。參加國際學術交流≥1次。(10分)（二）、有相應的管理體系和教育體制度。(13分)（六）、,對工作認真負責。臨床主要診斷與病理符合率≥50%。X光攝甲片率≥40%。1細菌室間質(zhì)評全國鑒定正確率≥80%。1無菌手術切口甲級愈合率≥97%。1麻醉死亡率≤%。2陪護率≤5%(不包括愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)2一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%2住院病人治療飲食就餐率100%2住院病人就餐率≥80%2醫(yī)院感染率≤10%2醫(yī)院感染漏報率≤20%2無菌手術切口感染率≥% 病床使用率適宜范圍85%93%3平均住院日≤18天3病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年3萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率≥95%3完成指令性任務100%3衛(wèi)生技術人員“三基”考核合格率(合格標準為80分)100%3護理技術操作合格率(合格標準為90分)100%3基礎護理合格率(合格標準為90分)100%3特護 一級護理合格率(合格標準為80分)90%3護理文件書寫合格率(合格標準為80分)≥95%(根據(jù)護理模式改革的需要，護理文件由各地自定)。4法定報告?zhèn)魅韭﹫舐? 50、醫(yī)療責任事故發(fā)生次數(shù)0第四篇：《三級綜合醫(yī)院評審標準》《三級綜合醫(yī)院評審標準》一、醫(yī)院功能與任務(50分)(一)醫(yī)療服務(20分)能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護