【正文】 措施確保農(nóng)民補償“最大化”。2010年實施“萬名人才引進工程”以來，爭取縣委縣府授予醫(yī)院不受編制指標限制，自主招錄本科生、研究生和引進優(yōu)秀專業(yè)技術(shù)人才和學(xué)科帶頭人的權(quán)力。將目標考核貫穿執(zhí)行過程始終，做到目標每月有考核，年終有匯總；要求每月下發(fā)考核通報，對科室存在的問題予以指出，并由存在問題科室制定整改辦法，落實整改措施。連續(xù)三年被XX省衛(wèi)生局評為“XX省優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)先進單位”，4個科室獲得 “XX省優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)先進科室”，12名護士受到“XX省優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)先進個人”表彰。3年來，出院病人電話回訪10余萬人次。二是重視病區(qū)環(huán)境管理。堅持對每個入院病人進行風(fēng)險評估，高風(fēng)險患者評估率達到100%；科室每月對壓瘡、跌倒/墜床發(fā)生率及嚴重程度進行統(tǒng)計、上報，護理部每季度分析、總結(jié)，提出改進措施。建立護理不良事件報告激勵制度，護士對不良事件報告的積極性、敏感性不斷提高，護士主動上報不良事件222起，召開不良事件分析會13次。定期開展護理安全教育，組織護士梳理不安全流程，剖析典型不安全案例，使護理人員從思想上樹立安全防范意識。2008年率先推行ABC績效分配，將護士工作難度、工作質(zhì)量、危重病人數(shù)量、夜班完成數(shù)量、患者、醫(yī)生滿意度等指標納入績效考核，級差額100元到500元不等，使護士薪酬向工作量大、風(fēng)險高、技術(shù)強的崗位傾斜。針對醫(yī)院部分科室護理人員偏少，重點科室專科護士配置不足的狀況，重點加強ICU、手術(shù)室、神經(jīng)內(nèi)科、兒科等重點科室的護士配置，使護士總數(shù)由337名增加至688名。一是科學(xué)設(shè)置護理崗位。三年共新增、修訂制度流程374項，同時重視應(yīng)用PDCA質(zhì)量控制工具，成立品管圈管理，通過典型案例分析，舉一反三，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。認真落實醫(yī)院科護士長病區(qū)護士長三級垂直管理體系，堅持院長為護理質(zhì)控管理第一負責(zé)人，設(shè)立質(zhì)量控制科，定專人負責(zé)質(zhì)量控制，對護理質(zhì)量實行目標管理，做到日常有監(jiān)管，每周有巡查，每月有通報，季度有評價，有總結(jié)。率先在XX省內(nèi)推出第三方醫(yī)療糾紛調(diào)處機制，并進一步修訂完善了《醫(yī)療安全（不良）事件報告制度和流程》、《重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療事故防范預(yù)案》等制度流程。在全院推行病人腕帶安全識別基礎(chǔ)上醫(yī)院又專項投資XX余萬元建立了特殊病區(qū)條碼識別系統(tǒng)，為落實患者安全提供了信息技術(shù)支撐，提高了查對的準確性。三是強化重點科室的感染控制。一是進一步完善院感控制設(shè)施。下發(fā)抗菌藥物督查通報16期，缺陷人次41人次，收到整改報告XX份，抗菌藥物使用控制達到衛(wèi)生部的要求。近3年，全院共處罰“三基”考試不合格醫(yī)師70名、護士100余名；獎勵“三基”考試優(yōu)秀醫(yī)師24名、護士35名。一是從嚴完善各類管理辦法。要求各科室每年制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工作計劃，定期開展質(zhì)控活動，做到監(jiān)管主體前移（科主任），監(jiān)管重心下移（基礎(chǔ)質(zhì)量、過程質(zhì)量），處罰對象后移（醫(yī)生負主要責(zé)任，科主任負監(jiān)管責(zé)任，科室負連帶責(zé)任），落實“出現(xiàn)問題的原因沒找準不放過、責(zé)任人的認識不到位不放過、整改措施落實不放過、責(zé)任追究沒到人不放過”。3年點評處方12610張，印發(fā)處方點評通報25期。三是嚴格病歷質(zhì)量4級控制。一是完善質(zhì)量管理制度。（三）強化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，確保質(zhì)量持續(xù)改進。在原服務(wù)投訴、質(zhì)量投訴、物價投訴分設(shè)的基礎(chǔ)上，獨立設(shè)置投訴辦公室，變多頭管理為專職管理，尤其重視投訴問題的原因分析和解決效果的評價，促進投訴管理的持續(xù)改進。多次舉辦加強醫(yī)患溝通培訓(xùn)會，修訂完善了醫(yī)患溝通制度，實行回訪登記制度，讓患者參與醫(yī)療安全管理。四是加強急診重危環(huán)節(jié)管理。二是嚴格執(zhí)行急診管理規(guī)定。5年來，醫(yī)院已免費轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)檢病人近萬人次，免大型設(shè)備檢查費40余萬元。四是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與人才培養(yǎng)步伐加快。二是科研平臺建設(shè)取得突破性進展。，不斷提升醫(yī)教研水平。編印應(yīng)急預(yù)案、管理辦法近40個，組織應(yīng)急培訓(xùn)10余次、演練5次；三是配置充足的救援救治設(shè)備。，不斷提升應(yīng)急能力。三是發(fā)揮醫(yī)療龍頭作用。對XX鎮(zhèn)、XX鎮(zhèn)、XX、XX鄉(xiāng)、XX鄉(xiāng)等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展萬名醫(yī)師支援農(nóng)村工作。三是滿足三甲技術(shù)開展設(shè)備要求。一是新建XX萬㎡內(nèi)科大樓。今年XX月試評結(jié)束后，針對專家提出的XX條意見，院創(chuàng)建辦立即分解任務(wù)到相應(yīng)科室，要求其限期整改。制訂了《三級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建目標考核方案》，將創(chuàng)建工作考核納入目標月考核的同時，分階段組織創(chuàng)建工作專項考核；3年下發(fā)創(chuàng)建考核通報60余期，創(chuàng)建工作簡報百余期，建立了良好的信息反饋及持續(xù)改進機制。五是找準創(chuàng)建落實點。三是充實重點部門創(chuàng)建力量。一是健全創(chuàng)建組織。從資金投入上，雖然縣財力十分有限，縣政府安排了三甲創(chuàng)建專項建設(shè)資金XXX萬元，以及XX年貼息貸款XX億元，解決了創(chuàng)建中的重大難題。醫(yī)院先后榮獲全國衛(wèi)生單位先進集體、全國院務(wù)公開示范點、XX省白求恩精神示范醫(yī)院、XX省“三好一滿意”活動先進單位、XX省優(yōu)秀基層黨組織等多項榮譽。資產(chǎn)總值XX億元，設(shè)備總值X億元，編制床位XXX0張。這是對我院工作的最大支持和鼓舞。即：策劃一實施－檢查一處置四個階段，這四個階段一個也不能少，大環(huán)套小環(huán)不斷上升的循環(huán)。護理質(zhì)量管理要求醫(yī)院護理人員層層負責(zé)，用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，建立完整的質(zhì)量管理體系，一切從病人出發(fā)，保證質(zhì)量的服務(wù)過程和工作過程。2 ．考核醫(yī)院是否由被授權(quán)的、具備法定資格的衛(wèi)生技術(shù)人員實施其他特殊診療服務(wù)。．考核醫(yī)院病人的防護措施必須要有制度保證能夠得到執(zhí)行。2 ．考核醫(yī)院開展腫瘤治療至少擁有符合國家相關(guān)標準的直線加速器（或鉆一印治療機）、模擬定位機、治療計劃系統(tǒng)。．考核醫(yī)院嚴格掌握高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌癥，嚴格執(zhí)行醫(yī)師的診療方案與醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。3 ．考核醫(yī)院提供符合要求的治療飲食。．考核醫(yī)院血液透析機與水處理設(shè)備是否符合要求。．考核醫(yī)院環(huán)境保護與個人防護達到標準。．考核醫(yī)院專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24 小時診療服務(wù)．考核醫(yī)院是否嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。．考核醫(yī)院應(yīng)用病案書寫質(zhì)量的評估系統(tǒng)，定期提供質(zhì)量評估報告。10 ．醫(yī)院感染指標監(jiān)測是全院質(zhì)量改進和患者安全的組成部分；監(jiān)測醫(yī)院感染的危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢的信息改進診療流程；要將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構(gòu)進行比較；定期向院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)護人員通報醫(yī)院感染的監(jiān)測結(jié)果；向衛(wèi)生行政主管部門和公共衛(wèi)生機構(gòu)報告醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。6 ．考核醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。2 ．考核醫(yī)院對全院醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。．考核醫(yī)院是否設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24 小時配血、供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法采供血。3 ．考核醫(yī)院是否按照有關(guān)規(guī)定及時提供放射和影像診斷報告，有嚴格審核制度。5 ．考核醫(yī)院病理醫(yī)師是否按照有關(guān)規(guī)定及時提供病理診斷報告，有嚴格審核制度。2 ．考核醫(yī)院制定并遵守醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理與措施、遵照實施并記錄。．考核醫(yī)院檢驗報告及時、準確、規(guī)范，制定嚴格審核制度。l0 ．考核醫(yī)院臨床藥師能否為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥信息及相關(guān)技術(shù)服務(wù)。7 ．考核臨床醫(yī)師、藥師、護士遵照（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 等治療指南，合理使用藥品。．考核經(jīng)合理遴選的本機構(gòu)基本藥物目錄藥品的貯備，能保障臨床診療需要，制定有效控制藥品質(zhì)量的制度和措施。2 ．考核醫(yī)院選擇適宜的康復(fù)療法。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。5 ．考核醫(yī)院加強急診留觀患者的管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過48 小時。．考核醫(yī)院急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或負責(zé)。3 ．考核醫(yī)院醫(yī)師與護士實行資格、技術(shù)能力準人管理。．考核醫(yī)院是否制定突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（七）門診管理與持續(xù)改進考核與評價要點．考核醫(yī)院門診布局合理，符合醫(yī)院感染控制要求，服務(wù)環(huán)境和就診的程序，以及保障患者能夠獲得門診范圍內(nèi)連貫的可及的服務(wù)。5 ．考核醫(yī)院麻醉后復(fù)蘇管理措施是否到位，監(jiān)測、記錄麻醉后病人的恢復(fù)狀態(tài)。．考核醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施。4 ．考核醫(yī)院完成患者的手術(shù)前評估與術(shù)前各項準備后，方可不達擇期手術(shù)與介人醫(yī)囑（急診搶救手術(shù)除外）o 5 ．考核醫(yī)院手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的選擇與使用時機是否符合規(guī)范。．考核醫(yī)院能否為出院病人提供詳細的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。（四）住院診療管理與持續(xù)改進考核與評價要點．考核醫(yī)院是否由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護士，按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，采取相應(yīng)措施，降低風(fēng)險。6 ．考核醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫。．考核醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程、診療規(guī)范和指南，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)。．考核醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。質(zhì)量管理與改進的主要內(nèi)容包括：(l）設(shè)計管理程序；(2）監(jiān)測管理過程；(3）分析相關(guān)資料；(4）持續(xù)質(zhì)量改進。3 ．考核醫(yī)院是否由多個部門聯(lián)合制定患者評估的重點范圍、評估操作規(guī)范與程序。3 ．考核醫(yī)院制定行之有效的預(yù)約門診服務(wù)操作方案和工作流程，加強號源分配管理。2 ．考核醫(yī)院是否確定專門機構(gòu)并指定專人負責(zé)預(yù)約診療工作，為開展預(yù)約診療服務(wù)工作提供必要的條件。2 ．考核醫(yī)院對患者進行評估工作是否由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護士，或是經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員實施的。堅持質(zhì)量為本是醫(yī)院工作永恒的主題，加強質(zhì)量管理與改進是為患者提供良好的醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)環(huán)境的根本保障?！?評價指標】（一）醫(yī)療質(zhì)童管理組織考核與評價要點 ．考核醫(yī)院是否建立醫(yī)院、科室兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織，院長為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（二）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核與評價要點 ．考核醫(yī)院建立切實可行的醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，并組織實施。5 ．考核醫(yī)院定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力。3 ．考核醫(yī)院是否建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。．考核醫(yī)院不應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。．考核醫(yī)院是否建立規(guī)范的院內(nèi)會診管理制度，明確會診責(zé)任，提高會診質(zhì)量和效率。3 ．考核醫(yī)院患者手術(shù)的知情同意內(nèi)容，包括手術(shù)目的、風(fēng)險以及其他可能選擇的治療方案等。8 ．考核醫(yī)院加強“二次手術(shù)”管理，是否建立“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋和控制體系。．考核醫(yī)院患者麻醉與鎮(zhèn)痛前的知情同意，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇．考核醫(yī)院實施麻醉與鎮(zhèn)痛操作的全過程必須記錄于病歷嘛醉單中。．考核醫(yī)院針對術(shù)中輸血適應(yīng)癥，開展自體血回輸、提高成分輸血比例、節(jié)約用血；建立麻醉科與輸血科的有效溝通，輸血量與輸血種類科學(xué)合理，確保輸血安全。．考核醫(yī)院對每一位就診的門診患者均應(yīng)寫好診療記錄，書寫規(guī)范，符合質(zhì)量控制要求。．考核醫(yī)院對重癥監(jiān)護病人人住、出科實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。（九）急診管理與持續(xù)改進考核與評價要點．考核醫(yī)院急診科布局、設(shè)備設(shè)施、急診專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合衛(wèi)生行政部門規(guī)章制度的要求。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫性醫(yī)療服務(wù)。．考核醫(yī)院嚴格執(zhí)行《 傳染病防治法》 及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。（十一）康復(fù)治療管理與持續(xù)改進 考核與評價要點．考核醫(yī)院根據(jù)醫(yī)囑進行康復(fù)治療的適應(yīng)癥評估。．考核醫(yī)院是否建立藥品使用管理制度，特別是特殊藥品的管理。．考核醫(yī)院在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑或處方時要注意藥物配伍禁忌。．考核醫(yī)院是否建立藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、報告制度和程序，發(fā)生的藥品不良反應(yīng)要在病程記錄中記載。3 ．考核醫(yī)院由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動解釋檢查結(jié)果。（十四）病理質(zhì)童管理與持續(xù)改進考核與評價要點．考核醫(yī)院病理科設(shè)置符合《 病理科建設(shè)與管理指南（試行）》 的要求，為患者提供滿足臨床工作需要的病理診斷服務(wù)，且所有服務(wù)項目均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。．考核醫(yī)院落實全面質(zhì)量管理與改進制度，并按照規(guī)定開展活動。．考核醫(yī)院執(zhí)行操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。（十六）愉血質(zhì)童管理與持續(xù)改進考核與評價要點．考核醫(yī)院落實《 獻血法》、衛(wèi)生部（醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》 和（臨床輸血技術(shù)規(guī)范》 等有關(guān)法律法規(guī)。．考核醫(yī)院落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。（十七）醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進考核與評價要點．考核醫(yī)院是否嚴格執(zhí)行《 醫(yī)院感染管理辦法》 的規(guī)定，建立醫(yī)院感染管理組織，所開展醫(yī)院感染控制活動與醫(yī)院的功能任務(wù)與臨床工作相匹配，且所有的控制活動均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。．考核醫(yī)院正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。9 ．考核醫(yī)院的消毒工作符合《 醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》 等要求；隔離工作符合《 醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》 的要求；醫(yī)務(wù)人員在需要時能獲得及正確使用消毒與防護用品。．考核醫(yī)院保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱和使用以及對患者隱私的泄露。（十九）介入診療質(zhì)全管理與持續(xù)改進考核與評價要點．考核醫(yī)院嚴格執(zhí)行《 心血管疾病介人診療技術(shù)管理規(guī)范》，依法取得相應(yīng)資質(zhì)。不違規(guī)重復(fù)使用一次性介人診療器材。3 ．考核醫(yī)院嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄