【正文】 實現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、服務能力、管理水平、社會滿意度的大幅提升，主要體現(xiàn)在：（一）整體實力迅速提升與2008年相比，業(yè)務用房面積由XX萬㎡增加到XX萬㎡；建設床位由XX0多張增加到1XX多張；開放床位由XX張增加到XX0張；資產(chǎn)總值由XX億元增加到XX億元，增長 XX倍；設備總值由X億元增加到X億元，增長XXX倍；資產(chǎn)負債率控制在40%以下。實現(xiàn)了XX業(yè)務科室和重要職能科室配置2名以上研究生，3個科室配置有博士；全院有68名正高或副高專業(yè)技術人員擔任學科帶頭人、科主任。具備較為完整的專業(yè)科室管理、人才配置、技術支持、病員數(shù)量保障體系，其獨立專業(yè)病區(qū)已由XX年的X個增加至XX個。（七）科研教學得到加強市級科研機構——XX省自然疫源性疾病臨床防治研究所落戶我院，為我院科研工作的開展提供了更高平臺。（八）服務能力顯著增強2012年，完成門急診XX萬人次，較2008年增長70%；出院病人XX萬人次，%；手術 XX萬臺次，%；業(yè)務收入XX億元，較2008年增長240%。但由于編制限制、晉升管理等因素限制，醫(yī)護技人員配置仍需加強，大量新進人員職業(yè)素質(zhì)、技術水平、工作能力也還亟待培養(yǎng)和提高；個別科室人才隊伍結構不夠合理或學科帶頭人缺乏，在一定程度上影響了醫(yī)療技術水平的提高和醫(yī)教研工作的開展。三甲醫(yī)院建設是一個過程而不是終點，我們相信，有市委市府的高度重視，有市、縣衛(wèi)生局的鼎力支持，有縣委縣政府的堅強領導，我們一定能夠建成XX區(qū)域性醫(yī)療中心，成為全國縣級醫(yī)院的典范，為XX縣及周邊地區(qū)人民的健康事業(yè)做出貢獻。一、醫(yī)院功能與任務(50分)(一)醫(yī)療服務(20分)能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護理、預防保健和康復醫(yī)療服務。按國家有關規(guī)定，參加當?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門領導下，能配合急救中心迅速做出應急反應，承擔災害事故的緊急救援任務，并能接受成批傷病員進行院內(nèi)急救。承擔國家、省(自治區(qū),直轄市)科研課題。參與城市初級衛(wèi)生保健工作。（一）臨床科室(20分)一級專業(yè)科室應符合《醫(yī)療機構基本標準》及當?shù)氐囊?guī)定。兒科:應設兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室。應設綜合重癥加強監(jiān)護病房(ICU或稱綜合加強醫(yī)療病房)或?？浦匕Y加強監(jiān)護病房(或稱?？萍訌娽t(yī)療病房)（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務科室(10分)除符合外,還應設信息統(tǒng)計室 圖書館(室)三 人員配備(30 分)醫(yī)院應配備與其功能、任務和規(guī)模相適應的衛(wèi)生技術人員及其他專業(yè)技術人員，除引應符合《醫(yī)療機構基本標準》外，還應滿足下列條件:（一）、實際從事臨床護理工作的在編護理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護士之比不少于1:，具有大專以上護理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護士總數(shù)的20%，護理部正、副主任，內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術室及重點科室護士長應具有副主任護師以上技術職務，主管護師、護士結構合理(10分)（二）、主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機構合理。認真貫徹執(zhí)行國家有關法律、法規(guī)和國務院發(fā)布的《醫(yī)療機構管理條例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機構管理條例實施細則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責》，并結合醫(yī)院實際,認真制定和不斷完善醫(yī)院工作制度，各級務類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。院長應全面掌握醫(yī)院管理的知識和技能，了解國內(nèi)醫(yī)院管理動態(tài)，強化科學管理意識；醫(yī)院領導必須接受國家、省(自治區(qū) 直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓并獲得培訓證書。各種統(tǒng)計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。貫徹“勤儉辦院”的方針,加強經(jīng)營管理 逐步開展成本核算。保證設備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復購置。(五)總務管理(19分)健全的總務管理制度 崗位職責和工作制度般物質(zhì)實行定額管理 有健全的采購 驗收 入庫 發(fā)放 報廢等制度主動、及時為醫(yī)教研和職工生活服務。室內(nèi)采光、色彩設計符合衛(wèi)生學要求。、對易發(fā)生危險的設備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙 氧氣供應室 危險品倉庫 同位素室 配電室 手術室 細菌室等消防設備齊全，標志醒目，定期檢查更換，使用方便。、污水 污物 放射性物質(zhì)等處理,有毒氣體排放及消煙均應符合有關規(guī)定五 醫(yī)療管理與技術水平(480分)_(一)醫(yī)療管理(105分)建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度。必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。高度重視醫(yī)療安全，增強全院人員醫(yī)療安全意識。門診管理，改善服務態(tài)度，簡化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現(xiàn)象，并有相應措施，內(nèi)外婦兒科每天應有副主任醫(yī)師以上人員出門診，其中內(nèi)科和外科門診應每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔指導低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題的任務?？s短預約和發(fā)報告的時間。切實落實衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責》的有關規(guī)定，充分發(fā)揮中級以上技術職務人員在護理工作中的作用，各級人員按技術職務上崗。、指定并完善護理質(zhì)量管理方案，加強護理質(zhì)量管理。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓并獲得結業(yè)證書。醫(yī)護人員人人掌握手心復蘇急救術。有醫(yī)院感染的教育培訓制度，醫(yī)護人員必須樹立無菌觀念，嚴格進行正確的無菌技術操作。消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場采樣檢驗要達到規(guī)定的要求。、臨床輸血要嚴格執(zhí)行用血登記制度和用血報批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗和核對制度。(六)技術水平(200分)醫(yī)院要具有與其功能和任務相適應的醫(yī)療技術水平，能接受二級和部分三級醫(yī)院的轉診。（3）、專業(yè)人才形成梯隊。（7）、每年在國家級(本專業(yè)領域核心期刊)或省級學術刊物發(fā)表的論文≥2篇。（4）、開展護理科研 每年護理科研或革新項目≥2項。、有健全的教學和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。（二）、教學、科研水平(60分)醫(yī)院要具有與其功能和任務相適應的教學和科研水平。在統(tǒng)計內(nèi),在國家級學術刊物(本專業(yè)領域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇。七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風建設(65分)（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務的宗旨，把社會效益放在首位。（13分）（五）、以病人為中心,優(yōu)質(zhì)服務。手術前后符合率≥90%。大型X光機檢查陽性率≥50%。免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均成績之上。1病房危重病人搶救成功率≥84%。1活產(chǎn)新生兒死亡率≤%。2甲級病案率≥90%(無丙級病案)。4單位病種術后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標準。開展整體護理病房數(shù)≥20%4急救物品完好率100%4常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%4一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%4年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)4成分輸血使用率70%計算公式：各種成分血使用量(袋)子各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）100%4單病種治愈好轉率達衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質(zhì)量控制標準。門診處方合格率≥95%。1同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時確定病種,同級醫(yī)院比較)處于同級醫(yī)院較低水平。1尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。臨床化學室間質(zhì)評全年平均及格(VIS≤120)。X線電子計算機體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項不占分)。(6分)（七）、建立健全群眾和社會監(jiān)督制度，患者、合同單位對醫(yī)院的滿意度≥85%。(5分)（三）、堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。按評審前三年統(tǒng)計,有省科技進步(成果)獎≥1項。畢業(yè)后教育 繼續(xù)教育和進修教育正規(guī)嚴格效果好。教學資料(電化教學材料、自編統(tǒng)編等)、教學設備(儀器設備、圖表標本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學的需要。六 教學、科研管理與水平(105分)(一)教學 科研管理(45分)有與功能和任務想適應的、健全的教學和科研管理組織，醫(yī)院領導要有人分工負責教學、科研管理工作。（2）、開展整體護理,并能對下級醫(yī)院提供技術指導。（5）、部(委)省級以上科研成果。臨床科室(見附件一)(60分)醫(yī)技科室(見附件二)(60分)重點?？?60分)（1）、能開展“附件一”所列之重點專科診療技術，每個重點專科要達到國內(nèi)或省級先進行列。、有嚴格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查處理制度。不得自找血源、自采自供血源。、特殊區(qū)域的管理應達到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關有監(jiān)測記錄、效果、評價及改進設施。、“三基”培訓必須全員參與，“三基”考核必須人人達標。、加強護理人員的培訓，考核，建立業(yè)務技術檔案，年培訓率不低于15%；有分級培養(yǎng)目標、培養(yǎng)計劃，并組織實施；對護理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計劃藥落實到個人。建立整體護理病歷，并不斷完善。、醫(yī)院護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制。加強急診科建設，執(zhí)行急診首診負責制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領導、布局和人員、床位、設備、藥品、器械、通訊設備以及車輛配備等方面進行落實，保證醫(yī)療、搶救和轉送病人的需要。對已發(fā)現(xiàn)的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結經(jīng)驗，改進工作。建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度 加強院、科、主治醫(yī)師三級的檢查考核。制定切實可行的全院醫(yī)療業(yè)務建設規(guī)劃和工作計劃，并組織實施。(八)環(huán)境管理(17分)保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生]、門診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。（七）、安全管理(15分)有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。有意外情況下的供電措施 確保應急需要（六）、建筑管理(8分)醫(yī)院建設要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴建要進行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標準》等建筑規(guī)范。有關大型設備按衛(wèi)生部有關規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)院設備實行計劃管理，建立健全醫(yī)療設備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度。(三)財務管理(15分)嚴格執(zhí)行國家的有關財會制度,加強財經(jīng)律。（二）、信息管理(22分)有健全的信息管理組織和有關工作制度圖書館的中、外文醫(yī)學圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執(zhí)行。作好執(zhí)行進度發(fā)協(xié)調(diào)，檢查、考核與評價。(7分)（四）、營養(yǎng)人員(具有營養(yǎng)士以上技術職務的人員)與床位比為1:200(4分)（五）、輸血科專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術例數(shù)、用血量及工作實際情況確定。全院應有3個以上的重點專科。外科:應設普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作的需要。完成當?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。(二)教學科研(15分)承擔高等醫(yī)學院的臨床教學和實習，能培養(yǎng)高級臨床醫(yī)學人才。承擔危急重癥和疑難病診治任務，開展雙向轉診。讓我再次代表全院職工向各位領導、各位專家道一聲辛苦了！衷心祝愿您們：身體健康，工作順利，春節(jié)快樂！謝謝大家！第三篇：三級綜合醫(yī)院評審標準三級綜合醫(yī)院評審標準三級綜合醫(yī)院是向含有多個地區(qū)或區(qū)域(人口一般在百萬以上)提供以高水平?？漆t(yī)療服務為主，兼顧預防、保健和康復服務并承擔相應的高等醫(yī)學院校和科研任務的區(qū)域性醫(yī)療機構；是省或全國的醫(yī)療、預防、教學和科研相結合的技術中心，是國家高層次的醫(yī)療機構。但由于施行時間短，可借鑒經(jīng)驗不多，因此在創(chuàng)建工作中對標準的領會、方法的實施、效果的評價、改進的方式理解可能存在一定差距，自評結果也不一定準確，敬請給予理解。（九）區(qū)域輻射作用得到發(fā)揮 2008年至今已接待XX、XX等省市及各區(qū)縣的百余家縣級醫(yī)院來院參觀、學習、交流；2011年完成XX縣醫(yī)院XX批次50余名護理人員優(yōu)質(zhì)護理培訓，選派了XX余名醫(yī)務人員到現(xiàn)場進行指導；連續(xù)兩年通過三方評價成為XX省唯一進入全國百強縣醫(yī)院的單位，多次參與 8 XXXX等縣重大突發(fā)事件醫(yī)療救援工作，埠外病人的收治逐年增多，已對周邊區(qū)縣形成較強的醫(yī)療輻射能力。發(fā)表省級以上統(tǒng)計源期刊學術論文XX篇，核心期刊80余篇。（六）醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進2012年入出院診斷符合率XX3X%，%，患者治愈好轉率94%，危重病人搶救成功率XX%，甲級病案率XXX%，處方合格率XX%，平均住院日XXX天，與2008年相比質(zhì)量指標不斷提高。其中，心內(nèi)科開展的冠心病介入診療技術、腫瘤科開展的適形和調(diào)強放療技術、新生兒科開展的有創(chuàng)和無創(chuàng)呼吸機應用、重度黃疸換血療法、骨科開展的脊柱腫瘤切除術、穩(wěn)定功能重建術、髖關節(jié)置換術、脊柱側彎和后突矯形術、消化內(nèi)分泌科開展的經(jīng)胃鏡或DSA下直管支架植入術、套扎術、普外科開展的腔鏡下惡性腫瘤切除術、眼科開展的白內(nèi)障超生乳化術等技術達到市內(nèi)同級醫(yī)院先進水平。對醫(yī)院建設超前的設計理念，規(guī)范的功能布局，便捷的工作流程，人性化的裝飾裝修，有力地促進了XX省區(qū)縣級醫(yī)院的建設和發(fā)展。四是為患者及職工推行零利潤供餐。二是落實以病人為中心的后勤服務。四是重視信息安全管理。二是強化信息管理應用。針對不同科室下達大型醫(yī)療設備閑置成本管理指標，將設備的使用情況和效率與科室的目標考核和績效掛鉤，促進各科室合理使用醫(yī)療設備，降低設備閑置成本，提高經(jīng)濟效益和社會效益。一是推行環(huán)保節(jié)能新技術。四是重視提高職工思想素質(zhì)。二是建立行業(yè)作風暗訪監(jiān)督機制和設立 6 行業(yè)作風風險獎。一是依據(jù)“三甲”醫(yī)院標準和標準化財務管理要求，建立了重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責任追究制度等經(jīng)濟活動決策機制和程序，強化決策、執(zhí)行、監(jiān)督的有效管理；二是投資XX余萬元建立了用友財務管理、薪資管理、固定資產(chǎn)管理、物資管理等信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了財務數(shù)據(jù)與成本核算數(shù)據(jù)的統(tǒng)一；三是持續(xù)改進內(nèi)部績效考核和成本管理辦法，堅持多勞多得，質(zhì)效優(yōu)先，兼顧公平的原則，重點考核質(zhì)量和效率，業(yè)務與服務，成本與消耗，使醫(yī)院績效分配更加合理；四是主動向社會、患者公示收費價格、物價投訴渠道、方式，并采取多種