【正文】 2陪護(hù)率≤5%(不包括愛(ài)嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)2一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%2住院病人治療飲食就餐率100%2住院病人就餐率≥80%2醫(yī)院感染率≤10%2醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%2無(wú)菌手術(shù)切口感染率≥% 病床使用率適宜范圍85%93%3平均住院日≤18天3病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年3萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%3完成指令性任務(wù)100%3衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)100%3護(hù)理技術(shù)操作合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100%3基礎(chǔ)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100%3特護(hù) 一級(jí)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)90%3護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)≥95%(根據(jù)護(hù)理模式改革的需要，護(hù)理文件由各地自定)。1無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%。X光攝甲片率≥40%。(13分)（六）、,對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。參加國(guó)際學(xué)術(shù)交流≥1次。、有比較穩(wěn)定的教師隊(duì)伍 并建立備課 評(píng)教 評(píng)學(xué)和檢查性聽(tīng)課制度。、護(hù)理(20分)（1）、重點(diǎn)?？谱o(hù)理達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。能正確處理復(fù)雜疑難病癥。(五)輸血管理(15分)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。(四)醫(yī)院感染管理(40分)貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴(yán)格控制醫(yī)院感染。、護(hù)理部應(yīng)有專門(mén)負(fù)責(zé)教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應(yīng)有負(fù)責(zé)教學(xué)的護(hù)理人員。檢驗(yàn)科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心或本地區(qū)臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)).床學(xué)研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導(dǎo).（二）、護(hù)理管理(75分)、貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全護(hù)理管理體制。加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時(shí)發(fā)生和糾正差錯(cuò)事故苗頭。有一位副院長(zhǎng)分管業(yè)務(wù)工作。醫(yī)院舊建筑有定期維修計(jì)劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動(dòng)。醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)保證《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定達(dá)到的設(shè)備和其他基本要裝備、急救設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備的配備，購(gòu)置貴重儀器設(shè)備要經(jīng)過(guò)論證。醫(yī)院的各項(xiàng)信息必須真實(shí)、完整、準(zhǔn)確并及時(shí)分析、反饋與利用。醫(yī)院實(shí)行目標(biāo)管理，應(yīng)制定中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和計(jì)劃。重點(diǎn)專科重點(diǎn)?？茟?yīng)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)立。二 科室設(shè)置(30分)醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)。開(kāi)展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門(mén)診服務(wù)和支持、指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。今天是XX的日子，還有XX就是2013年春節(jié)，全國(guó)人民都沉浸在節(jié)日喜慶之中，有的正踏上回家的路途，有的已和家人團(tuán)聚，有的已在訪朋問(wèn)友??，但您們還在辛勤地工作，為我院的評(píng)審付出艱辛，真使我們感激涕零，問(wèn)心有愧。醫(yī)院的服務(wù)總量和業(yè)務(wù)收入在區(qū)縣級(jí)醫(yī)院中僅次于三峽中心醫(yī)院，位居前列。其中，重癥醫(yī)學(xué)科成為XX省臨床重點(diǎn)建設(shè)?？?，骨科、兒科成為XX省特色建設(shè)專科，營(yíng)養(yǎng)科的建設(shè)和發(fā)展已走在區(qū)縣醫(yī)院前列，腫瘤科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、心內(nèi)科、耳鼻喉科等學(xué)科區(qū)域優(yōu)勢(shì)明顯。（二）硬件設(shè)施完成提質(zhì)上檔醫(yī)院擁有64排CT、直線加速器、移動(dòng)DR、1250mA大型血管造影機(jī)等大型設(shè)備100余臺(tái)件；建有高標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的手術(shù)室、ICU、KCU、內(nèi)鏡診療室、病理檢查室、放射會(huì)診室、消毒供應(yīng)室、靜脈藥物配制中心和先進(jìn)的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、物流傳輸系統(tǒng)。堅(jiān)持“社會(huì)實(shí)施、醫(yī)院監(jiān)管、科室考核”的原則，先后完成了保潔、保安、洗衣部等物業(yè)管理社會(huì)化改革，尤其在環(huán)境衛(wèi)生保潔上，探索“目標(biāo)月考核、片區(qū)排名月追究”的考核辦法，效果良好。累計(jì)投入XX余萬(wàn)元建立以His、Lis、Ris、Pacs、Emr為基礎(chǔ)的醫(yī)院信息化平臺(tái)，初步建成數(shù)字化醫(yī)院構(gòu)架。進(jìn)一步對(duì)《行業(yè)作風(fēng)實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度實(shí)施方案》等行風(fēng)考評(píng)制度進(jìn)行修訂，對(duì)收受紅包、接收回扣、私自收費(fèi)、推諉病人等重大行風(fēng)問(wèn)題的違反做出了明確的界定和要求。一是加大人才引進(jìn)。3年來(lái)，醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，多次受到健康報(bào)、XX日?qǐng)?bào)等多家媒體表?yè)P(yáng)報(bào)道，患者服務(wù)滿意度第三方調(diào)查達(dá)到95%。要求護(hù)士接待病人有微笑、見(jiàn)面有尊稱、交談先問(wèn)候、疾病有關(guān)懷、治療有謝意，平淡之中彰顯優(yōu)質(zhì)，細(xì)節(jié)之處凸顯關(guān)愛(ài)。三是實(shí)行非懲罰性不良事件報(bào)告機(jī)制。三是重視崗位績(jī)效管理。一是健全質(zhì)控體系。二是認(rèn)真實(shí)施查對(duì)制度。舉辦了以“手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)、合理使用抗生素、病人參與”等為主題的“開(kāi)醫(yī)感控，從我做起”的“感染控制周”活動(dòng)，不斷加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員感染意識(shí)和感控能力。對(duì)抗菌藥物管理推行“五禁十規(guī)”管理辦法，利用信息監(jiān)管手段，限定使用品種不超過(guò)35個(gè)。堅(jiān)持從基礎(chǔ)入手，落實(shí)從嚴(yán)管理的原則。積極推行使用基本藥物，嚴(yán)格抗生素、激素、腸外營(yíng)養(yǎng)及血液制劑、腫瘤藥物的管理，明確具體使用權(quán)限和范圍。三是改進(jìn)投訴管理。選派急救能力較強(qiáng)的內(nèi)外科醫(yī)師到院前急救部輪轉(zhuǎn)，對(duì)全院承擔(dān)急診任務(wù)的人員進(jìn)行培訓(xùn)準(zhǔn)入，提高急診急救醫(yī)療能力。醫(yī)院針對(duì)門(mén)診患者看病就診掛號(hào)等候時(shí)間長(zhǎng)，推行門(mén)診分診護(hù)士一體化管理，實(shí)現(xiàn)掛號(hào)到就診不超過(guò)5分鐘；針對(duì)山區(qū)農(nóng)民當(dāng)日就診完成難，推行“XX工作制”，保證患者當(dāng)日就醫(yī)當(dāng)日往返，有效減少患者經(jīng)濟(jì)支出；針對(duì)患者節(jié)假日看病難，推行無(wú)假日醫(yī)院，并免收掛號(hào)費(fèi)，3年累計(jì)免收金額達(dá)30余萬(wàn)元；針對(duì)患者?？凭驮\難，加強(qiáng)分診工作，推行?？茖Ｖ?，實(shí)行門(mén)診住院一體化管理；針對(duì)患者找名醫(yī)難，開(kāi)通網(wǎng)絡(luò)、電話、現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約，切實(shí)方便患者就醫(yī)；針對(duì)老年人就診等候難，發(fā)放夕陽(yáng)紅健康卡萬(wàn)余張，免掛號(hào)費(fèi)12萬(wàn)元，受到老年患者高度贊揚(yáng)；針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)轉(zhuǎn)診病人就醫(yī)難、找知名醫(yī)難，設(shè)立對(duì)外聯(lián)絡(luò)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院辦公室，免費(fèi)導(dǎo)診導(dǎo)檢，并提供醫(yī)院大型設(shè)備檢查10%的優(yōu)惠。3年來(lái)，醫(yī)院推廣完成應(yīng)用技術(shù)項(xiàng)目XX余項(xiàng)，新技術(shù)、新項(xiàng)目XX余項(xiàng)，特殊疑難疾病診治XX余例。調(diào)整院級(jí)應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)立應(yīng)急辦公室、科室應(yīng)急小組，明確各級(jí)應(yīng)急組織人員職責(zé)；二是加強(qiáng)了應(yīng)急處置培訓(xùn)。3年送醫(yī)下鄉(xiāng)20余次，有568人次參加，涉及偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村20余個(gè)，義診病人3500余人，發(fā)放宣傳資料近6萬(wàn)份，接受咨詢4000余次，黨員現(xiàn)場(chǎng)捐款近萬(wàn)元。投入近千萬(wàn)元對(duì)原急診科、檢驗(yàn)科和供應(yīng)室進(jìn)行高標(biāo)準(zhǔn)改造，全部達(dá)到三級(jí)醫(yī)院建設(shè)要求。三是高度重視和落實(shí)試評(píng)指導(dǎo)專家意見(jiàn)。在全院范圍內(nèi)開(kāi)展 “學(xué)規(guī)章明職責(zé)比知曉重執(zhí)行”專項(xiàng)創(chuàng)建活動(dòng)，組織院科兩級(jí)考試考核15次，職工“應(yīng)知應(yīng)會(huì)”全面加強(qiáng)。（二）醫(yī)院精心謀劃部署，組織措施層層到位。是XX醫(yī)科大學(xué)等三所醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院，XX省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地?！?評(píng)價(jià)指標(biāo)】（一）護(hù)理管理組織 考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) ．考核醫(yī)院是否嚴(yán)格按照（護(hù)士條例》 規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作，制定健全的護(hù)理管第二篇：三級(jí)甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建匯報(bào)——XX醫(yī)院創(chuàng)建三級(jí)甲等綜合醫(yī)院工作匯報(bào) XX醫(yī)院院長(zhǎng)XXX（2013年1月20日）尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位評(píng)審專家： 新年快樂(lè)！在新春佳節(jié)即將來(lái)臨之際, 我們非常榮幸地迎來(lái)了XX省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審委員會(huì)的專家對(duì)XX醫(yī)院三甲創(chuàng)建工作進(jìn)行正式評(píng)審驗(yàn)收。五、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)【 概述】護(hù)理質(zhì)量管理（coniinuous quality improvement , CQI）是指按照護(hù)理質(zhì)量形成的過(guò)程和規(guī)律，對(duì)構(gòu)成護(hù)理質(zhì)量的各要素進(jìn)行計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)和控制，以保證護(hù)理工作達(dá)到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和滿足服務(wù)對(duì)象需要的活動(dòng)過(guò)程。4 ．考核醫(yī)院對(duì)放射治療實(shí)施及其效果評(píng)價(jià)有明確的規(guī)范與流程，要定期進(jìn)行病例討論。2 ．考核醫(yī)院制定與執(zhí)行醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級(jí)各類人員崗位職責(zé)等制度。3 ．考核醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。（十九）介入診療質(zhì)全管理與持續(xù)改進(jìn)考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)．考核醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《 心血管疾病介人診療技術(shù)管理規(guī)范》，依法取得相應(yīng)資質(zhì)。9 ．考核醫(yī)院的消毒工作符合《 醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》 等要求；隔離工作符合《 醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》 的要求；醫(yī)務(wù)人員在需要時(shí)能獲得及正確使用消毒與防護(hù)用品。（十七）醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)．考核醫(yī)院是否嚴(yán)格執(zhí)行《 醫(yī)院感染管理辦法》 的規(guī)定，建立醫(yī)院感染管理組織，所開(kāi)展醫(yī)院感染控制活動(dòng)與醫(yī)院的功能任務(wù)與臨床工作相匹配，且所有的控制活動(dòng)均符合現(xiàn)行的國(guó)家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。（十六）愉血質(zhì)童管理與持續(xù)改進(jìn)考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)．考核醫(yī)院落實(shí)《 獻(xiàn)血法》、衛(wèi)生部（醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》 和（臨床輸血技術(shù)規(guī)范》 等有關(guān)法律法規(guī)。．考核醫(yī)院落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，并按照規(guī)定開(kāi)展活動(dòng)。3 ．考核醫(yī)院由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)解釋檢查結(jié)果。．考核醫(yī)院在開(kāi)具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑或處方時(shí)要注意藥物配伍禁忌。（十一）康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)．考核醫(yī)院根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)治療的適應(yīng)癥評(píng)估。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫性醫(yī)療服務(wù)。．考核醫(yī)院對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病人人住、出科實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。．考核醫(yī)院針對(duì)術(shù)中輸血適應(yīng)癥，開(kāi)展自體血回輸、提高成分輸血比例、節(jié)約用血；建立麻醉科與輸血科的有效溝通，輸血量與輸血種類科學(xué)合理，確保輸血安全。8 ．考核醫(yī)院加強(qiáng)“二次手術(shù)”管理，是否建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋和控制體系。．考核醫(yī)院是否建立規(guī)范的院內(nèi)會(huì)診管理制度，明確會(huì)診責(zé)任，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。3 ．考核醫(yī)院是否建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。（二）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) ．考核醫(yī)院建立切實(shí)可行的醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。堅(jiān)持質(zhì)量為本是醫(yī)院工作永恒的主題，加強(qiáng)質(zhì)量管理與改進(jìn)是為患者提供良好的醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)環(huán)境的根本保障。2 ．考核醫(yī)院是否確定專門(mén)機(jī)構(gòu)并指定專人負(fù)責(zé)預(yù)約診療工作，為開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)工作提供必要的條件。3 ．考核醫(yī)院是否由多個(gè)部門(mén)聯(lián)合制定患者評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估操作規(guī)范與程序。．考核醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。6 ．考核醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)。（四）住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)．考核醫(yī)院是否由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士，按照制度、程序與病情評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。4 ．考核醫(yī)院完成患者的手術(shù)前評(píng)估與術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備后，方可不達(dá)擇期手術(shù)與介人醫(yī)囑（急診搶救手術(shù)除外）o 5 ．考核醫(yī)院手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的選擇與使用時(shí)機(jī)是否符合規(guī)范。5 ．考核醫(yī)院麻醉后復(fù)蘇管理措施是否到位，監(jiān)測(cè)、記錄麻醉后病人的恢復(fù)狀態(tài)。．考核醫(yī)院是否制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。．考核醫(yī)院急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)訓(xùn)練，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或負(fù)責(zé)。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。．考核經(jīng)合理遴選的本機(jī)構(gòu)基本藥物目錄藥品的貯備，能保障臨床診療需要，制定有效控制藥品質(zhì)量的制度和措施。l0 ．考核醫(yī)院臨床藥師能否為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥信息及相關(guān)技術(shù)服務(wù)。2 ．考核醫(yī)院制定并遵守醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理與措施、遵照實(shí)施并記錄。3 ．考核醫(yī)院是否按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)提供放射和影像診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。6 ．考核醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過(guò)程中都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。．考核醫(yī)院應(yīng)用病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的評(píng)估系統(tǒng)，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。．考核醫(yī)院環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。3 ．考核醫(yī)院提供符合要求的治療飲食。2 ．考核醫(yī)院開(kāi)展腫瘤治療至少擁有符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的直線加速器（或鉆一印治療機(jī)）、模擬定位機(jī)、治療計(jì)劃系統(tǒng)。2 ．考核醫(yī)院是否由被授權(quán)的、具備法定資格的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施其他特殊診療服務(wù)。即：策劃一實(shí)施－檢查一處置四個(gè)階段，這四個(gè)階段一個(gè)也不能少，大環(huán)套小環(huán)不斷上升的循環(huán)。資產(chǎn)總值XX億元，設(shè)備總值X億元，編制床位XXX0張。從資金投入上，雖然縣財(cái)力十分有限，縣政府安排了三甲創(chuàng)建專項(xiàng)建設(shè)資金XXX萬(wàn)元，以及XX年貼息貸款XX億元，解決了創(chuàng)建中的重大難題。三是充實(shí)重點(diǎn)部門(mén)創(chuàng)建力量。制訂了《三級(jí)甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建目標(biāo)考核方案》，將創(chuàng)建工作考核納入目標(biāo)月考核的同時(shí)，分階段組織創(chuàng)建工作專項(xiàng)考核；3年下發(fā)創(chuàng)建考核通報(bào)60余期，創(chuàng)建工作簡(jiǎn)報(bào)百余期，建立了良好的信息反饋及持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。一是新建XX萬(wàn)㎡內(nèi)科大樓。對(duì)XX鎮(zhèn)、XX鎮(zhèn)、XX、XX鄉(xiāng)、XX鄉(xiāng)等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)展萬(wàn)名醫(yī)師支援農(nóng)村工作。，不斷提升應(yīng)急能力。，不斷提升醫(yī)教研水平。四是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與人才培養(yǎng)步伐加快。二是嚴(yán)格執(zhí)行急診管理規(guī)定。多次舉辦加強(qiáng)醫(yī)患溝通培訓(xùn)會(huì)，修訂完善了醫(yī)患溝通制度，實(shí)行回訪登記制度，讓患者參與醫(yī)療安全管理。（三）強(qiáng)化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，確保質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。三是嚴(yán)格病歷質(zhì)量4級(jí)控制。要求各科室每年制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作計(jì)劃，定期開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)，做到監(jiān)管主體前移（科主任），監(jiān)管重心下移（基礎(chǔ)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量），處罰對(duì)象后移（醫(yī)生負(fù)主要責(zé)任，科主任負(fù)監(jiān)管責(zé)任，科室負(fù)連帶責(zé)任），落實(shí)“出現(xiàn)問(wèn)題的原因沒(méi)找準(zhǔn)不放過(guò)、責(zé)任人的認(rèn)識(shí)不到位不放過(guò)、整改措施落實(shí)不放過(guò)、責(zé)任追究沒(méi)到人不放過(guò)”。近3年，全院共處罰“三基”考試不合格醫(yī)師70名、護(hù)士100余名；獎(jiǎng)勵(lì)“三基”考試優(yōu)秀醫(yī)師24名、護(hù)士35名。一是進(jìn)一步完善院感控制設(shè)施。率先在XX省內(nèi)推出第三方醫(yī)療糾紛調(diào)處機(jī)制，并進(jìn)一步修訂完善了《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度和流程》、《重大醫(yī)療過(guò)失行為醫(yī)療事故防范預(yù)案》等制度流程。三年共新增、修訂制度流程374項(xiàng)，同時(shí)重視應(yīng)用PDCA質(zhì)量控制工具，成立品管圈管理，通過(guò)典型案例分析，舉一反三，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。針對(duì)醫(yī)院部分科室護(hù)理人員偏少，重點(diǎn)科室?？谱o(hù)士配置不足的狀況，重點(diǎn)加強(qiáng)ICU、手術(shù)室、神經(jīng)內(nèi)科、兒科等重點(diǎn)科室的護(hù)士配置，使護(hù)士總數(shù)由337名增加至688名。定期開(kāi)展護(hù)理安全教育，