【正文】 組織護士梳理不安全流程，剖析典型不安全案例，使護理人員從思想上樹立安全防范意識。堅持對每個入院病人進行風(fēng)險評估，高風(fēng)險患者評估率達到100%；科室每月對壓瘡、跌倒/墜床發(fā)生率及嚴(yán)重程度進行統(tǒng)計、上報，護理部每季度分析、總結(jié)，提出改進措施。3年來，出院病人電話回訪10余萬人次。將目標(biāo)考核貫穿執(zhí)行過程始終，做到目標(biāo)每月有考核，年終有匯總；要求每月下發(fā)考核通報，對科室存在的問題予以指出，并由存在問題科室制定整改辦法，落實整改措施。一是依據(jù)“三甲”醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)化財務(wù)管理要求，建立了重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責(zé)任追究制度等經(jīng)濟活動決策機制和程序，強化決策、執(zhí)行、監(jiān)督的有效管理；二是投資XX余萬元建立了用友財務(wù)管理、薪資管理、固定資產(chǎn)管理、物資管理等信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了財務(wù)數(shù)據(jù)與成本核算數(shù)據(jù)的統(tǒng)一；三是持續(xù)改進內(nèi)部績效考核和成本管理辦法，堅持多勞多得，質(zhì)效優(yōu)先，兼顧公平的原則，重點考核質(zhì)量和效率，業(yè)務(wù)與服務(wù)，成本與消耗，使醫(yī)院績效分配更加合理；四是主動向社會、患者公示收費價格、物價投訴渠道、方式，并采取多種措施確保農(nóng)民補償“最大化”。四是重視提高職工思想素質(zhì)。針對不同科室下達大型醫(yī)療設(shè)備閑置成本管理指標(biāo)，將設(shè)備的使用情況和效率與科室的目標(biāo)考核和績效掛鉤，促進各科室合理使用醫(yī)療設(shè)備，降低設(shè)備閑置成本，提高經(jīng)濟效益和社會效益。四是重視信息安全管理。四是為患者及職工推行零利潤供餐。其中，心內(nèi)科開展的冠心病介入診療技術(shù)、腫瘤科開展的適形和調(diào)強放療技術(shù)、新生兒科開展的有創(chuàng)和無創(chuàng)呼吸機應(yīng)用、重度黃疸換血療法、骨科開展的脊柱腫瘤切除術(shù)、穩(wěn)定功能重建術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊柱側(cè)彎和后突矯形術(shù)、消化內(nèi)分泌科開展的經(jīng)胃鏡或DSA下直管支架植入術(shù)、套扎術(shù)、普外科開展的腔鏡下惡性腫瘤切除術(shù)、眼科開展的白內(nèi)障超生乳化術(shù)等技術(shù)達到市內(nèi)同級醫(yī)院先進水平。發(fā)表省級以上統(tǒng)計源期刊學(xué)術(shù)論文XX篇，核心期刊80余篇。但由于施行時間短，可借鑒經(jīng)驗不多，因此在創(chuàng)建工作中對標(biāo)準(zhǔn)的領(lǐng)會、方法的實施、效果的評價、改進的方式理解可能存在一定差距，自評結(jié)果也不一定準(zhǔn)確，敬請給予理解。承擔(dān)危急重癥和疑難病診治任務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診。完成當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。外科:應(yīng)設(shè)普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。(7分)（四）、營養(yǎng)人員(具有營養(yǎng)士以上技術(shù)職務(wù)的人員)與床位比為1:200(4分)（五）、輸血科專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術(shù)例數(shù)、用血量及工作實際情況確定。（二）、信息管理(22分)有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度圖書館的中、外文醫(yī)學(xué)圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。醫(yī)院設(shè)備實行計劃管理，建立健全醫(yī)療設(shè)備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度。有意外情況下的供電措施 確保應(yīng)急需要（六）、建筑管理(8分)醫(yī)院建設(shè)要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴建要進行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》等建筑規(guī)范。(八)環(huán)境管理(17分)保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生]、門診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度 加強院、科、主治醫(yī)師三級的檢查考核。加強急診科建設(shè)，執(zhí)行急診首診負(fù)責(zé)制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領(lǐng)導(dǎo)、布局和人員、床位、設(shè)備、藥品、器械、通訊設(shè)備以及車輛配備等方面進行落實，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。建立整體護理病歷，并不斷完善。、“三基”培訓(xùn)必須全員參與，“三基”考核必須人人達標(biāo)。、特殊區(qū)域的管理應(yīng)達到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。、有嚴(yán)格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查處理制度。（5）、部(委)省級以上科研成果。六 教學(xué)、科研管理與水平(105分)(一)教學(xué) 科研管理(45分)有與功能和任務(wù)想適應(yīng)的、健全的教學(xué)和科研管理組織，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要有人分工負(fù)責(zé)教學(xué)、科研管理工作。畢業(yè)后教育 繼續(xù)教育和進修教育正規(guī)嚴(yán)格效果好。(5分)（三）、堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。X線電子計算機體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項不占分)。1尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。門診處方合格率≥95%。4單位病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。1活產(chǎn)新生兒死亡率≤%。免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均成績之上。手術(shù)前后符合率≥90%。七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)(65分)（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務(wù)的宗旨，把社會效益放在首位。（二）、教學(xué)、科研水平(60分)醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的教學(xué)和科研水平。（4）、開展護理科研 每年護理科研或革新項目≥2項。（3）、專業(yè)人才形成梯隊。、臨床輸血要嚴(yán)格執(zhí)行用血登記制度和用血報批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗和核對制度。有醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)制度，醫(yī)護人員必須樹立無菌觀念，嚴(yán)格進行正確的無菌技術(shù)操作。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得結(jié)業(yè)證書。切實落實衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責(zé)》的有關(guān)規(guī)定，充分發(fā)揮中級以上技術(shù)職務(wù)人員在護理工作中的作用，各級人員按技術(shù)職務(wù)上崗。門診管理，改善服務(wù)態(tài)度，簡化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現(xiàn)象，并有相應(yīng)措施，內(nèi)外婦兒科每天應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員出門診，其中內(nèi)科和外科門診應(yīng)每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔(dān)指導(dǎo)低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題的任務(wù)。必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。、對易發(fā)生危險的設(shè)備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙 氧氣供應(yīng)室 危險品倉庫 同位素室 配電室 手術(shù)室 細(xì)菌室等消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，定期檢查更換，使用方便。(五)總務(wù)管理(19分)健全的總務(wù)管理制度 崗位職責(zé)和工作制度般物質(zhì)實行定額管理 有健全的采購 驗收 入庫 發(fā)放 報廢等制度主動、及時為醫(yī)教研和職工生活服務(wù)。貫徹“勤儉辦院”的方針,加強經(jīng)營管理 逐步開展成本核算。院長應(yīng)全面掌握醫(yī)院管理的知識和技能，了解國內(nèi)醫(yī)院管理動態(tài)，強化科學(xué)管理意識；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須接受國家、省(自治區(qū) 直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得培訓(xùn)證書。應(yīng)設(shè)綜合重癥加強監(jiān)護病房(ICU或稱綜合加強醫(yī)療病房)或?qū)？浦匕Y加強監(jiān)護病房(或稱?？萍訌娽t(yī)療病房)（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務(wù)科室(10分)除符合外,還應(yīng)設(shè)信息統(tǒng)計室 圖書館(室)三 人員配備(30 分)醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員，除引應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》外，還應(yīng)滿足下列條件:（一）、實際從事臨床護理工作的在編護理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護士之比不少于1:，具有大專以上護理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護士總數(shù)的20%，護理部正、副主任，內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術(shù)室及重點科室護士長應(yīng)具有副主任護師以上技術(shù)職務(wù)，主管護師、護士結(jié)構(gòu)合理(10分)（二）、主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機構(gòu)合理。（一）臨床科室(20分)一級專業(yè)科室應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》及當(dāng)?shù)氐囊?guī)定。承擔(dān)國家、省(自治區(qū),直轄市)科研課題。一、醫(yī)院功能與任務(wù)(50分)(一)醫(yī)療服務(wù)(20分)能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護理、預(yù)防保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。但由于編制限制、晉升管理等因素限制，醫(yī)護技人員配置仍需加強，大量新進人員職業(yè)素質(zhì)、技術(shù)水平、工作能力也還亟待培養(yǎng)和提高；個別科室人才隊伍結(jié)構(gòu)不夠合理或?qū)W科帶頭人缺乏，在一定程度上影響了醫(yī)療技術(shù)水平的提高和醫(yī)教研工作的開展。（七）科研教學(xué)得到加強市級科研機構(gòu)——XX省自然疫源性疾病臨床防治研究所落戶我院，為我院科研工作的開展提供了更高平臺。實現(xiàn)了XX業(yè)務(wù)科室和重要職能科室配置2名以上研究生，3個科室配置有博士；全院有68名正高或副高專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任學(xué)科帶頭人、科主任。三是加大后勤保障支持力度。三是重視信息數(shù)據(jù)支持。根據(jù)科室床日定比定量消耗，超額部分直接與科室績效掛鉤，充分調(diào)動了全院職工節(jié)能積極性；三是成立設(shè)備支持中心。三是注重建立行業(yè)作風(fēng)監(jiān)督長效機制。近年來，醫(yī)院選派XX名業(yè)務(wù)骨干到上級醫(yī)院進修學(xué)習(xí),XX多名優(yōu)秀本科畢業(yè)生到三級甲等醫(yī)院進行為期3年的規(guī)培或攻讀碩士研究生。醫(yī)院高度重視管理理念的更新和管理機制的建立，不斷引入新的管理辦法和手段。三是豐富護理服務(wù)內(nèi)涵。四是加強護理風(fēng)險防控。結(jié)合醫(yī)療護理風(fēng)險、工作質(zhì)量、勞動強度、業(yè)務(wù)數(shù)量等差異，根據(jù)學(xué)歷、職稱、工作年限等將護士分為N0N4五個層級，編制崗位說明書，明確崗位職責(zé)，下發(fā)排班管理規(guī)定，對應(yīng)能力統(tǒng)籌彈性排班。二是加強質(zhì)控制度建設(shè)。對手術(shù)、麻醉等嚴(yán)格分級管理與審批，建立評估機制，定期開展評估；對高風(fēng)險診療技術(shù)、新技術(shù)開展嚴(yán)格申報、評審報批、授權(quán)；對圍手術(shù)期病人、危急值報告病人，加強護理和病情追蹤，規(guī)避可防范的安全事件發(fā)生。幾年來，醫(yī)院感染控制指標(biāo)達到了目標(biāo)要求，無感染暴發(fā)事件發(fā)生。與入徑前比較，均次總費用下降XX元，均次藥費下降XX元，抗菌藥物均次費用下降XX元。2010年、2011年分別邀請xx醫(yī)院專家來院培訓(xùn)、考評，使考評工作更加嚴(yán)格、公正；三是從嚴(yán)獎懲兌現(xiàn)。我院從2005年開始即成立了專門的質(zhì)量監(jiān)管部門，每修訂《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案》。二是推行“醫(yī)療核心制度評審過關(guān)制”。歷時近4天，分別出具了門診、住院病人滿意度調(diào)查報告，報告顯示：門診、住院患者對我院綜合滿意度較高，尤其是住院患者對醫(yī)護人員服務(wù)態(tài)度、醫(yī)生工作作風(fēng)、醫(yī)護技術(shù)水平、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、就醫(yī)環(huán)境、入院手續(xù)辦理流程滿意度均達到90%以上，%的患者認(rèn)為醫(yī)療費用合理或基本合理，%的調(diào)查對象表示愿意推薦家人和朋友到醫(yī)院就醫(yī)。一是加大基礎(chǔ)設(shè)施投入。三是臨床教學(xué)能力水平不斷提升。通過對脆弱性災(zāi)害進行分析與風(fēng)險評估，制定相應(yīng)預(yù)案、方案、措施，舉行模擬演練，全面提升全院干部職工應(yīng)急反應(yīng)處置能力。四是支持貧困鄉(xiāng)村，促進脫貧致富。，發(fā)揮區(qū)域輻射作用。充分利用PDCA質(zhì)量工具提高創(chuàng)建質(zhì)量，僅半年強化整改期間就召開創(chuàng)建會議30余次、專項檢查考核10余次，自查自評3次，及時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)建工作中的問題，解決創(chuàng)建工作困難，持續(xù)改進創(chuàng)建各項工作。（三）督查指導(dǎo)緊密結(jié)合，環(huán)環(huán)相扣推動整改。二是明確創(chuàng)建責(zé)任?？h委縣政府高度重視我院三甲創(chuàng)建工作，至始至終把創(chuàng)建作為XX縣的重大民生工程來抓，批準(zhǔn)了XX大學(xué)編制的《XX醫(yī)院三級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建規(guī)劃》，在人、財、物等方面提供了強有力的保障。一、醫(yī)院基本情況XX醫(yī)院始建于XX0年，201XX年1月創(chuàng)建為二級甲等綜合醫(yī)院；2011年XX月經(jīng)XX科委、XX衛(wèi)生局批準(zhǔn)，XX編辦核準(zhǔn)，在我院成立XX省XX臨床防治研究所，實行院所合一管理。通過質(zhì)量控制，阻斷和改變某些不良狀態(tài)，使其始終能處于對工作，對病人有利的、良好的符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求的狀態(tài)，用最佳參數(shù)、最短時間、最好的技術(shù)、最低的成本，達到最優(yōu)化的合理效果，使病人得到康復(fù)。7 ．考核醫(yī)院有專人定期對放療設(shè)備進行維修并負(fù)責(zé)設(shè)備質(zhì)量控制。5 ．考核醫(yī)院按規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并應(yīng)定期（至少6 個月1 次）進行演練。（二十一）臨床營養(yǎng)質(zhì)童管理與持續(xù)改進考核與評價要點．考核醫(yī)院營養(yǎng)專業(yè)設(shè)置、人員配置及其設(shè)備、設(shè)施、布局合理符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。5 ．考核醫(yī)院是否建立介人診療器材登記制度，保證器材來源可追溯。．考核為門診、急診、住院患者建立并保存就診記錄準(zhǔn)院病案；保持病案的可獲得性。4 ．考核醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度與規(guī)范，有效地實施依從性的監(jiān)管與改進活動。4 ．考核醫(yī)院是否建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（十五）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)童管理與持續(xù)改進考核與評價要點 1 ．考核醫(yī)院提供的醫(yī)學(xué)影像所有服務(wù)項目均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求，滿足臨床診療需要，能否提供24 小時急診檢查服務(wù)。．考核醫(yī)院落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)控；對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴(yán)格比對和質(zhì)量控制。8 ．考核醫(yī)院是否建立安全輸液操作規(guī)范及預(yù)防輸液反應(yīng)預(yù)案，提倡輸液藥品集中配制。（十二）藥事和藥物使用安全管理與持續(xù)改進考核與評價要點 1 ．考核醫(yī)院所有藥事管理工作均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求；建立醫(yī)院藥物治療（臨床藥學(xué)）組織。（十）感染性疾病管理與持續(xù)改進考核與評價要點 1 ．考核醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度。．考核醫(yī)院感染監(jiān)控管理對重點項目（如呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染、氣管插管徹開置管操作后肺炎、血液灌流隨析相關(guān)感染）有預(yù)防與監(jiān)控方案、有質(zhì)量控制指標(biāo)，并能得到切實執(zhí)行。3 ．考核醫(yī)院是否制定門診質(zhì)量管理制度與質(zhì)量控制指標(biāo)，定期對門診診療質(zhì)量進行評估。．考核醫(yī)院實行患者麻醉與鎮(zhèn)痛前病情評估制度，制定治療計劃仿案，風(fēng)險評估紅果記錄在病歷中。．考核醫(yī)院實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范，制定手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者安全。．考核醫(yī)院管理層能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，結(jié)合工作實際，通過適宜方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動。本標(biāo)準(zhǔn)著重闡述質(zhì)量管理與改進的全過程活動，其作用與效果，體現(xiàn)在如下幾方面： ．建立良好的醫(yī)院質(zhì)量管理與改進體系； ．確立清晰的質(zhì)量管理與改進的優(yōu)先原則與次序；．提升全體職工質(zhì)量管理與改進的意識和能力；．保障較佳的質(zhì)量管理與改進運行狀態(tài)。（七）患者評佑 考核與評價要點 ．考核醫(yī)院職能部門是否制定患者病情評估管理制度，并組織實施。4 ．考核醫(yī)院預(yù)約診療登記信息完整、詳實。質(zhì)量