【正文】 進(jìn)措施。（★）【Ｃ】1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程?！荆谩?．有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)醫(yī)院要求分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任部門、科室責(zé)任人完成期限3．3．1擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑?！荆谩?．有臨床危急值報(bào)告制度及流程。3．2．2．1有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)醫(yī)院要求分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任部門、科室責(zé)任人3．2．1在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。3．1．4使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ＩＣＵ、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。3．1．3．1完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（★）【Ｃ】1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。第三章 患者安全一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)醫(yī)院要求分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任部門、科室責(zé)任人完成期限3．1．1對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。【Ｃ】1．患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。3．1．4．1使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等。3．2．1．1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方?！荆谩?．有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。3．3．1．1有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。2．對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。2．實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%。3．4．2．1醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。3．5．1．1嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。2．對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”3．相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能。3．開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。3．6．1．1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。（★）【Ｃ】1．醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。2．對(duì)住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估，并在病歷中記錄。3．7．2有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程。2．有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范?！荆谩?．有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施。3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件?！荆痢糠稀埃隆?，并1．建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)?！荆隆糠稀埃谩?，并1．激勵(lì)措施有效執(zhí)行。2．對(duì)改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估。【Ａ】符合“Ｂ”，并職能部門對(duì)患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有監(jiān)管，有持續(xù)改進(jìn)。5．2．1．1有護(hù)理人員管理規(guī)定，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評(píng)和監(jiān)督。2．相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有相關(guān)職能部門（人事部、護(hù)理部）及用人科室共同管理的用人機(jī)制2．聘用護(hù)理人員符合相關(guān)聘用的要求。2．護(hù)理人員每年離職率≤5%。2．護(hù)理人員分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)理人員能級(jí)水平。2．對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核。（4）手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比不低于3∶1?！荆谩?．有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲(chǔ)備?！荆隆糠稀埃谩保?．績(jī)效考核方案能夠通過多種途徑方便護(hù)理人員查詢，知曉率≥80%。2．常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算。2．根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好?！荆痢糠稀埃隆保?duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。3．考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合?！荆隆糠稀埃谩保?．依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。3．有針對(duì)危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。3．護(hù)理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。2．對(duì)患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，與記錄。3．有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程?！荆痢糠稀埃隆?，并1．對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。2．能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。3．護(hù)理人員知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有考核記錄。2．明確護(hù)理會(huì)診人員的資質(zhì)要求。3．設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記錄。2．護(hù)理人員對(duì)護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度的知曉率100%。2．對(duì)各科室落實(shí)的成效，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)?！荆隆糠稀埃谩?，并1．將“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”相關(guān)要求的手冊(cè)發(fā)至對(duì)應(yīng)崗位的人員?！荆隆糠稀埃谩?，并1．應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練。黑發(fā)不知勤學(xué)早，白首方悔讀書遲?！懹?讀一本好書，就如同和一個(gè)高尚的人在交談——歌德1讀一切好書，就是和許多高尚的人談話。——高爾基1少而好學(xué)，如日出之陽(yáng)；壯而好學(xué)，如日中之光；志而好學(xué)，如炳燭之光。讀書要三到：心到、眼到、口到玉不琢、不成器，人不學(xué)、不知義?！荆痢糠稀埃隆?，并重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落實(shí)到位，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持續(xù)改進(jìn)。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．對(duì)各科室落實(shí)“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。5．4．4．1按照第三章患者安全目標(biāo)的第五、七、八、九節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)要求執(zhí)行。5．4．3有護(hù)理安全（不良）事件成因分析及改進(jìn)機(jī)制。5．4．2有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。四、護(hù)理安全管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)醫(yī)院要求分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任部門、科室責(zé)任人完成期限5．4．1有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。5．3．12建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度?！荆痢糠稀埃隆?，并指導(dǎo)效果良好。5．3．9為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。5．3．8保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用?！荆痢糠稀埃隆?，并有監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制。2．主管部門定期開展圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)價(jià)，改進(jìn)相關(guān)工作。2．根據(jù)專科特點(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測(cè)?！荆隆糠稀埃谩?，并1．由具備上述技術(shù)能力的護(hù)理人員對(duì)危重患者實(shí)施護(hù)理。3．主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議?！荆痢糠稀埃隆?，并1．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效，效果明顯，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%。5．3．2．1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。5．3．1．1根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。5．2．5．2落實(shí)?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)專科護(hù)理人才。【Ａ】符合“Ｂ”，并績(jī)效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性?！荆隆糠稀埃谩?，并