【正文】 關(guān)制度與流程?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。五、特殊藥物的管理，提高用藥安全評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)醫(yī)院要求分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任部門(mén)、科室責(zé)任人完成期限3．5．1對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽(tīng)似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按照規(guī)范實(shí)施發(fā)藥，確保給藥安全。3．6．2．1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程?！荆痢糠稀埃隆?，并高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%。3．8．2．1落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。5．全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%?！荆隆糠稀埃谩保?．利用信息資源加強(qiáng)管理，實(shí)施具體有效的改進(jìn)措施。第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)二、護(hù)理人力資源管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)醫(yī)院要求分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任部門(mén)、科室責(zé)任人完成期限5．2．1有護(hù)理人員管理規(guī)定、實(shí)現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設(shè)置、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。3．聘用護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。【Ｃ】1．按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)理人員。（3）～3:1。2．績(jī)效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)理人員意見(jiàn)?！荆痢糠稀埃隆保?．有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的專(zhuān)科護(hù)理人員培訓(xùn)基地。2．定期聽(tīng)取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見(jiàn)和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。2．護(hù)理人員經(jīng)過(guò)危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格?！荆谩?．有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程。2．按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，觀察記錄輸血過(guò)程3．有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程?！荆隆糠稀埃谩?，并1．對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)更新?！荆隆糠稀埃谩?，并1．落實(shí)護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理會(huì)診，解決患者實(shí)際問(wèn)題?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。3．護(hù)理人員熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見(jiàn)技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程?！_(dá)爾文少壯不努力，老大徒悲傷?！?jiǎng)⑾?學(xué)而不思則惘，思而不學(xué)則殆。1 讀書(shū)的好處行萬(wàn)里路，讀萬(wàn)卷書(shū)。5．4．5臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。5．4．2．1有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施。5．3．12．1定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論。5．3．9．1為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。有分析、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整。3．主管部門(mén)對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改建議?！荆痢糠稀埃隆?，并對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案?！荆谩?．根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的專(zhuān)科護(hù)理人員、2．有開(kāi)展專(zhuān)科護(hù)理人員日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障?！荆痢糠稀埃隆保⒆o(hù)理人員由護(hù)理部門(mén)統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。5．2．3．1根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，合理配置人力資源?！荆隆糠稀埃谩?，并保障上述制度和規(guī)定得到落實(shí)?！荆痢糠稀埃隆?，并對(duì)護(hù)理人員資質(zhì)審核管理中存在的問(wèn)題與缺陷，有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效?！荆谩?．邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。3．9．3將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析?！荆隆糠稀埃谩保?．有指定部門(mén)統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2．對(duì)發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措施。5．對(duì)特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、語(yǔ)言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、床擋等。3．相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。3．5．2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。3．手術(shù)室、新生兒室等重點(diǎn)科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達(dá)100%。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆隆糠稀埃谩保?．對(duì)急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份?！荆隆糠稀埃谩保?．各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。【Ａ】符合“Ｂ”，并對(duì)提高患者身份識(shí)別的正確性有改進(jìn)方法，如在重點(diǎn)部門(mén)（急診、新生兒、ＩＣＵ、產(chǎn)房、手術(shù)室）使用條碼管理?！荆隆糠稀埃谩保?．科室有轉(zhuǎn)科交接登記?！荆痢糠稀埃隆保⑨t(yī)囑、處方合格率≥95%?！荆隆糠稀埃谩?，并1．職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100%。2．手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2．臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢(xún)服務(wù)?！荆痢糠稀埃隆保⒂芯W(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效?！荆痢糠稀埃隆?，并根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結(jié)分析，完善防范措施，保障患者安全。九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)醫(yī)院要求分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任部門(mén)、科室責(zé)任人完成期限3．9．1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。3．9．2．1有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)?！荆谩?．有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。2．主管部門(mén)定期對(duì)護(hù)理人員的工作進(jìn)行績(jī)效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容?！荆谩?．有保障護(hù)理人員實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度。5．2．2．2有各級(jí)護(hù)理管理部門(mén)緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。2．病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于0．6∶1（床位使用率≥96%，平均住院日小于10天）。5．2．5．1有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評(píng)。2．護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。5．3．3臨床護(hù)理人員護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)。【Ａ】符合“Ｂ”，并根據(jù)考核評(píng)價(jià)情況持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理工作。5．3．6遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)?！荆谩?．有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。（詳見(jiàn)本標(biāo)準(zhǔn)第四章第四節(jié)）5．3．11按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)?！荆谩?．在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。【Ｃ】1．護(hù)理安全（不良）事件有成因分析和討論。5．4．6．1有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練。——陳壽1書(shū)是人類(lèi)進(jìn)步的階梯。1我撲在書(shū)上，就像饑餓的人撲在面包上。2．對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)：包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案?！荆隆糠稀埃谩保?yīng)用護(hù)理安全（不良）事件案例成因分析結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程并落實(shí)培訓(xùn)?！荆隆糠?