【正文】 百七十九頁。 ? 游戲：沙盤，玩偶屋、化裝衣物，編故事，下棋等。 ? 小年齡兒童：不了解醫(yī)生與檢查的目標，不清楚自己有何問題。 選擇心理干預方法 小年齡兒：以行為技巧為主，及單純指導的認知技巧。 兒童青少年評估時需要注意的問題 在評估和治療中的重要性： 在初始階段評估是否需要治療。 ? 青少年常見來診問題： ? 抑郁 ? 對抗行為 ? 控制憤怒問題 ? 進食障礙 ? 創(chuàng)傷性經(jīng)歷 ? 自殺意念或企圖 ? 違法行為 第十二頁，共一百七十九頁。 續(xù) ： ? 入院后，維持左洛服 50mg/日藥物治療。 ? 近三月在門診診斷為 “ 神經(jīng)性厭食〞，先后服用蘭釋與左羅服，效果不顯，住院治療，當時已服后者 50mg/日達六周。 ? 主要病史：近一月來老師反響在學校上課注意力不集中，小動作多，成績下降，前天老師批評后離開教室，最后老師在校園灌木樹后找到他，當時發(fā)抖害怕狀。在家頻繁向家人要買新的玩具車，玩不了多久就不要了，繼續(xù)要新的，不滿足就吵鬧。 ? 起病前一月父親暴病病故，當時患者無明顯哀傷。 ? 家庭與個人評估 ? 因為不愿住院，見母親就糾纏出院，所以第一天起隔離母女，第一天起在病房護士勸說下進食，吃飯正常，菜主要吃家里帶來的。 ? 自殺或自傷 ? 對他人的攻擊行為 ? 虐待 ? 精神病 ? 進食障礙 ? 拒絕上學 兒童精神科急診常見問題 第十三頁，共一百七十九頁。 決定誰需要治療。 13歲或以上：可用各種認知技巧。 ? 青少年：不自愿來看醫(yī)生。 第二十八頁，共一百七十九頁。 ADHD的歷史演變 1950 1980 輕微腦 異常 1968 兒童期多動反應 (DSMII) 輕微腦損害 1987 1994 注意缺陷多動障礙 (DSMIIIR) 注意缺陷障礙 ,伴有或無多動障礙 (DSMIII) 注意缺陷 /多動障礙 (DSMIV) 1930 1937 苯丙胺的療效 兒童多動綜合癥 第三十五頁，共一百七十九頁。 ? 從目前研究來看 ADHD可能是由多基因聯(lián)合作用所致病。 ADHD 解剖學 MRI研究 和對照組相比較 ADHD患者體積減小的比率 C a s te l l a n o s e t a l (1 9 9 6 )F i l i p e k e t a l (1 9 9 7 )H y n d e t a l (1 9 9 0 )額葉 0 10 5 15 20 第四十五頁，共一百七十九頁。 ADHD 第五十三頁，共一百七十九頁 。 其他未指明的 ADHD ? 在 7歲之后發(fā)病 ? 臨床上有顯著的缺損、注意力缺陷及典型的ADD行為模式 ,但未完全符合診斷標準 第五十八頁，共一百七十九頁。23:243. Greenhill. J Clin Psychiatry 1998。 ? 缺乏組織性 , 難于完成預先方案 ? 遺忘 , 喪失物品 ? 做事情難以有始有終 ? 時間概念不強 ? 經(jīng)常在一些活動方面作出沖動的決定：如花錢 ,旅游 ,找工作 , 或社會性的活動 ? 注意缺陷或集中注意困難 ? 憤怒控制障礙 ? 無法維持工作穩(wěn)定以及婚姻困難 ADHD:臨床描述 成年期 Greenhill. J Clin Psychiatry 1998。 經(jīng)過治療的 ADHD ? ADHD是一種慢性疾病，同時存在于青少年 . ? 由于這一障礙具有開展性，不治療會導致功能衰退以及其他導致許多問題的共病的開展 . ? 經(jīng)過適當治療 , 可以通過不斷改善病癥使個體能夠應對現(xiàn)實要求和規(guī)那么 , 成為完全正常功能的成人 , 使得個體的開展進入正常軌道 . 第七十二頁，共一百七十九頁。 治療 第八十頁，共一百七十九頁。 哌甲酯〔利他林〕 ? 向突觸間區(qū)域釋放多巴胺 ? 效應持續(xù)時間： 4小時 ? 藥效的快速增加和減少 ? 另有： ? 緩釋利他林：作用 8小時 ? 長效利他林：作用 8小時 ? 更長效利他林，專注達：作用 12小時 第八十八頁，共一百七十九頁。 Strattera的劑量和療效 ? 評估劑量 ~ mg/kg ? ADHD及 ODD患者對 strattera的反響良好 ? 但他們需要更大劑量 : 第九十六頁，共一百七十九頁。 第一百零二頁，共一百七十九頁。 病因和發(fā)病機制 第一百零五頁，共一百七十九頁。 3. 心理因素 兒童在家、學校以及社會中遇到的各種心理因素，或者引起兒童緊張、焦慮情緒的原因都可能誘發(fā)抽動病癥，或使抽動病癥加重。 ? 發(fā)聲抽動的復雜形式： 重復語言、模仿語言、穢語等 第一百一十一頁，共一百七十九頁。 也可見多個部位的復雜運動抽動，如蹦跳、跑跳和拍打自己等。 慢性抽動障礙病程持續(xù)，往往超過 1年以上。 第一百一十八頁，共一百七十九頁。 ? 慢性運動或發(fā)聲抽動 ? 病癥遷延 ? 但對生活、學習和社會適應能力影響不大。 1. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 小舞蹈癥、肝豆狀核變性、癲癇性肌陣攣等，除有運動異常外，多有相應的神經(jīng)系統(tǒng)病癥、體征、實驗室檢查的陽性發(fā)現(xiàn)，一般沒有發(fā)聲抽動，經(jīng)相應治療有效。 第一百二十七頁，共一百七十九頁。 ? 泰必利： ? 有效率 76%~87% ? 錐體外系副反響較少，適用于 7歲以上。 第一百三十三頁，共一百七十九頁。 第一百三十七頁，共一百七十九頁。 〔續(xù)〕 ?.閃回 ?兒童 – 在游戲中再進 ?. 線索引起創(chuàng)傷的回憶 ?情緒痛苦 ?軀體化病癥 第一百四十五頁，共一百七十九頁。 ? 受到虐待的兒童中患 PTSD者和沒有 PTSD者的心律和活動水平是不同的。 形成 PTSD的危險因素 絕大多數(shù)兒童不會開展成一種疾病 , 那么誰會形成呢 ? A. 背景的差異性 B. 事件的差異性 C. 即刻反響的差異性 Lonigan et. Al. ,1994 Pine Cohen,2024 Yule Udwin,1991 第一百五十六頁，共一百七十九頁。 創(chuàng)傷事件后的評估兒童青少年的特點 ? 評估包括 家庭 . ? 評估包括 對孩子的直接評估 (因為父母常常會低估“內(nèi)化的〞 病癥 ). ? 我們不僅僅 關(guān)注 PTSD的典型病癥或情緒障礙的明顯表現(xiàn) ，而且 關(guān)注行為問題，發(fā)育倒退 , 進食習慣的改變 , 多種軀體化主訴等 . 第一百六十四頁，共一百七十九頁。 ? 從第一次治療訪談就開始 “心理指導〞 ! ? 每次治療都和孩子 /家庭一起工作 第一百六十八頁，共一百七十九頁。 ? 學會如何答復孩子的問題。 ? 當孩子成熟時與創(chuàng)傷有關(guān)的新問題通常出現(xiàn)，對這些孩子需要安排 “附加〞干預。 MTA數(shù)據(jù) – 用藥組情況與其他研究類似，非用藥組生長速度超越預期值 4。短暫性抽動障礙可能以生物學因素或心理因素之一為主要發(fā)病原因，也可能兩者兼有。 內(nèi)容總結(jié) 兒童少年期精神病學。 ? 記住即使孩子好似在別的事情，孩子可能會聽到 第一百七十三頁，共一百七十九頁。 各種干預的可能目標 ?去除影響患兒康復的因素 ?在促進患兒康復過程中對父母的指導 ?促進系統(tǒng)性工作 ?假使臨床評估 /治療需要的話 (加上社工的干預 ): 我們需要確保孩子定期來醫(yī)院隨訪。 ? 許多病例中需要繼續(xù)治療的過程 . ? 單次會談不能改變觀念 ! ? 第一百六十五頁，共一百七十九頁。 形成 PTSD的危險因素 B. 事件的差異性 ? 高度暴露水平：恐怖、無助、主觀上有受到威脅的知覺 ? 事件導致孩子與父母的別離 ? 孩子經(jīng)歷了父〔母〕受到危險 第一百五十八頁，共一百七十九頁。 ? 侵入病癥與地塞米松試驗異常有關(guān)。 /麻木 (續(xù) .) ? 4. 興趣減退，兒童表現(xiàn)為玩游戲減少 ? 5. 疏遠或別離 ? ? 7. 對未來失去希望 第一百四十七頁，共一百七十九頁。 DSM根據(jù)階段的定義 ? 在創(chuàng)傷事件后即刻到第一個 48小時內(nèi) : ? ASR = 急性應激反響 ? 在第 ２ 天到第一個月內(nèi) : ? ASD = 急性應激障礙 ? 在創(chuàng)傷后事件的一個月后 : ? PTSD =創(chuàng)傷后應激障礙 第一百三十九頁，共一百七十九頁。 急性應激障礙和創(chuàng)傷后應激障礙指暴露在應激源或創(chuàng)傷事件后出現(xiàn)的一組心理和軀體病癥。 ? 副作用：嗜睡、乏力、頭昏、胃腸道不 適、興奮、失眠等。 ? 短暫性抽動障礙或病癥較輕者：僅采用心理治療。 2. 強迫癥 強迫病癥是有意識的動作，主觀上知道自己的動作無意義、不必要，有克服的愿望，強迫和反強迫的同時存在使患者感到焦慮和痛苦，局部強迫性動作繼發(fā)于強迫性疑心等強迫性思維。 ? Tourette氏綜合征 ? 預后差 ? 需要較長時間服藥才能控制病癥。 第一百一十九頁，共一百七十九頁。 〔 3〕 Tourette綜合征〔 Tourette’ s syndrome〕 又稱發(fā)聲與多種運動聯(lián)合抽動障礙或抽動穢語綜合征。 局部患者的抽動始終固定于某一部位 另一些患者的抽動部位那么變化不定，從一種表現(xiàn)形式轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N。 ? ? 在受到心理刺激、情緒緊張、軀體疾病或其他應激情況下發(fā)作較頻繁，睡眠時病癥減輕和消失。 第一百零八頁，共一百七十九頁。 假設以生物學因素為主，那么容易開展成慢性抽動障礙或 Tourette綜合征。 ? 多數(shù)起病于學齡期，運動抽動常在 7歲前發(fā)病， 發(fā)聲抽動多在 11歲以前發(fā)生。 – 解決問題 – 運動技能 – 社會技能訓練 行為治療 ? 特殊策略 – 獎勵系統(tǒng) – 暫停時間 ? – 社會強化 – 行為示范 ? 家長支持 ? 教室行為管理 ? 家庭和父母教育 第九十八頁，共一百七十九頁。 生長發(fā)育：長期治療效果〔既往〕 ? 生長發(fā)育是否受到影響目前尚無定論 ? 有研究顯示生長抑制是由于 ADHD而不是藥物引起的 1 ? 另有研究顯示生長發(fā)育的緩慢只是暫時的，最終體重沒有臨床差異 13 ? MTA數(shù)據(jù)