【正文】 Tourette綜合征 分 類 第一百零三頁，共一百七十九頁。 ? 患病率： 國外 — 學齡兒童抽動障礙 12%~16% — 學齡兒童中曾有短暫性抽動障礙病史占 5%~24%。 國內(nèi) — 8~12歲人群中抽動障礙患病率 ‰ — 男性學齡兒童患病危險性最高 — 男女性患病比率 3:1~4:1。 具體病因不清 Tourette綜合征 慢性運動或發(fā)聲抽動障礙 以生物學因素，特別是遺傳因素為主要病因。 短暫性抽動障礙可能以生物學因素或心理因素之一為主要發(fā)病原因，也可能兩者兼有。 假設(shè)以心理因素為主，那么可能是暫時性應(yīng)激或情緒反響，在短期內(nèi)自然消失。 1. 遺傳 研究已證實遺傳因素與 Tourette綜合征病因有關(guān) ,但遺傳方式不清。 第一百零七頁，共一百七十九頁。 4. 其他 局部患者有圍生期并發(fā)癥，少數(shù)有頭部外傷史。 ? 根本病癥 ? 運動抽動和發(fā)聲抽動。 ? 運動抽動的簡單形式： 眨眼、聳鼻、歪嘴、聳肩、轉(zhuǎn)肩或斜肩等。 ? 發(fā)聲抽動的簡單形式： 清理喉嚨、吼叫聲、犬叫聲等。 ? 抽動病癥的特點： ? 不隨意、突發(fā)、快速、重復和非節(jié)律性，可以受意志控制在短時間內(nèi)暫時不發(fā)生，但確不能較長時間地控制自己不發(fā)生抽動病癥。 第一百一十二頁，共一百七十九頁。 ? 臨床類型 第一百一十三頁，共一百七十九頁。 少數(shù)表現(xiàn)為簡單的發(fā)聲抽動病癥 如清嗓、咳嗽、吼叫、犬叫或“啊〞“呀〞等單調(diào)的聲音。 第一百一十四頁，共一百七十九頁。 還有局部患者可能表現(xiàn)為多個部位的運動抽動病癥。在一天內(nèi)屢次發(fā)生，至少持續(xù) 2周，但不超過一年。 〔 2〕慢性運動或抽動障礙〔 chronic motor or vocal tic disorder〕 多數(shù)表現(xiàn)為簡單或復雜的運動抽動 少數(shù)表現(xiàn)為簡單或復雜的發(fā)聲抽動 一般不會同時存在運動抽動和發(fā)聲抽動。 第一百一十六頁，共一百七十九頁。 以進行性開展的多部位運動抽動和發(fā)聲抽動為主要特征。 3. 其他病癥 局部伴有重復語言和重復動作 ,模仿語言和模仿動作。 50%~60%合并注意缺陷有多動障礙，尚可合并情緒不穩(wěn)或易激惹、 破壞行為和攻擊性行為、睡眠障礙等病癥。 使用中樞興奮劑治療注意缺陷與多動障礙可能誘發(fā)抽動病癥或使原有的抽動病癥加重。 ? 50%~60% EEG異常 —— β 慢波和棘波增多，出現(xiàn)在額葉中部。 ? 10%Tourette綜合征的 CT有非特異性異常， PET示腦基底節(jié)部位對葡萄糖的利用率高。 ? 短暫性抽動障礙 ? 預后良好 ? 病癥在短期內(nèi)逐漸減輕和消失。 病程與預后 第一百二十一頁，共一百七十九頁。 ? 一旦停止治療，病癥又會復現(xiàn)，再次用藥可以再度減輕病癥。 第一百二十二頁，共一百七十九頁。 診 斷 第一百二十三頁，共一百七十九頁。 鑒別診斷 第一百二十四頁，共一百七十九頁。 第一百二十五頁，共一百七十九頁。 抽動障礙在沒有心理因素的情況下同樣有抽動病癥發(fā)生。 4. 急性肌張力障礙 為抗精神病藥物的副作用，突發(fā)的局部肌群的張力增高， 持續(xù)一段時間后暫時緩解，有肯定的抗精神病用藥史。 根據(jù)臨床類型和嚴重程度選用治療方法 治 療 第一百二十八頁，共一百七十九頁。 ? 慢性運動或發(fā)聲抽動障礙、 Tourette綜合征或抽動病癥嚴重影響了日常生活和學習者 —— 以藥物治療為主，結(jié)合心理治療。 1. 藥物治療 氟哌定醇： 有效率 60~90% 首次劑量 ~1mg qd~bid 3~7天假設(shè)副反響不明顯 ,且效果欠佳那么增加劑量 。 第一百三十頁，共一百七十九頁。 ? 常用劑量： 50~100mg， 2~3次 /日。 第一百三十一頁，共一百七十九頁。 ? 抗抑郁劑：氯咪帕明 ? 適用于合并強迫病癥的抽動障礙。 2. 心理治療 家庭治療、認知治療、和行為治療。 兒童期創(chuàng)傷反響 定義 廣義來講，創(chuàng)傷包括威脅到兒童身體和心理完整性的事件。 第一百三十四頁，共一百七十九頁。 “最糟糕〞的創(chuàng)傷事件 ? 家庭暴力是最糟糕的，因為創(chuàng)傷是由孩子依戀的人引發(fā)的 ? 恐怖性的創(chuàng)傷：對成年人和社區(qū)產(chǎn)生未預測的、無期限的復雜的影響，媒體廣泛地報道 ? 自然災害 第一百三十六頁，共一百七十九頁。 ? 心理上平安感遭受破壞 =創(chuàng)傷 ? 兒童人群中獨特的特點是在他們的環(huán)境中并不知道創(chuàng)傷的存在，尤其是存在暴力、虐待和無視。 經(jīng)歷創(chuàng)傷后可能出現(xiàn)的疾病 : ? PTSD (創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 ) ? 抑郁 ? 多種軀體的主訴 ? 原先疾病的惡化 ? 品行障礙 ? 發(fā)育緩慢 ? 進食障礙 ? 別離性焦慮 ? 特定的恐懼癥 第一百三十八頁，共一百七十九頁。 ASD =急性應(yīng)激障礙 ? 在發(fā)生創(chuàng)傷事件的第 ２ 天到第一個月內(nèi) ? 當有明顯情緒障礙和／或孩子的功能明顯受損 ? 有常見的 PTSD病癥，至少有 3個別離性病癥 ? 第一百四十頁，共一百七十九頁。 PTSD 的三組病癥 : ? 重復體驗創(chuàng)傷 ?回避 /麻木 ?警覺性增高 第一百四十二頁，共一百七十九頁。 重復體驗創(chuàng)傷 〔續(xù)〕 創(chuàng)傷后的游戲 : ? 重復玩 ? 兒童不是總會意識到這與創(chuàng)傷事件有聯(lián)系 , 因為存在心理的痛苦 第一百四十四頁，共一百七十九頁。 /麻木 ? 回避對創(chuàng)傷事件局部的回憶 ? 回避一切與創(chuàng)傷有關(guān)的活動、地點、人 ? 思維、情感或談話的回避 第一百四十六頁，共一百七十九頁。 /麻木 (續(xù) .) 發(fā)育性的倒退 ? 在創(chuàng)傷事件發(fā)生前掌握的發(fā)育性技能的喪失 ,尤其在語言的獲得、從父母身邊獨立、括約肌的控制水平方面 第一百四十八頁，共一百七十九頁。 青少年危險性的行為 ? 有參與賭博的風險 ?在性方面不保護自己 ?瘋狂駕駛 ?吸煙、喝酒、毒品 ?武力性吵架 ?離家出走 第一百五十頁，共一百七十九頁。 PTSD相關(guān)的生理變化 ? 對創(chuàng)傷反響出現(xiàn)的心理改變包括脈搏增快、血壓升高，那些表現(xiàn)別離病癥的兒童可能會脈搏、血壓降低 。 ? 可以觀察到患兒喪失了對吃驚反響的正常抑制調(diào)節(jié)能力。 ? 性虐待會導致兒茶酚胺的生化改變。 高患病率的例子 ? 90 個兒童在經(jīng)歷輕度 MVA后 一個月后 25% PTSD 六個月后 10% PTSD Benarroch, Galili, 2024 第一百五十三頁，共一百七十九頁。 在創(chuàng)傷后 : ?存在自然的反響，這不是病理反響 . ?有自然愈合的過程 第一百五十五頁，共一百七十九頁。 形成 PTSD的危險因素 A. 背景的差異性 ? 兒童或家庭過去有其他的創(chuàng)傷事件 ? 先前存在病理心理或發(fā)育困難 ? 缺乏支持系統(tǒng)〔家庭、同伴〕 第一百五十七頁，共一百七十九頁。 形成 PTSD的危險因素 C. 即刻反響的差異性 ? 孩子不尋常的強烈的和迅急的反響 . ? 父母對事件的異常反響 ? 在受傷或治療后慢性疼痛 ? 明顯的軀體畸形或殘疾 第一百五十九頁，共一百七十九頁。 父母是兒童應(yīng)對機制中的一局部 重要的原那么是 ―不要讓孩子從他的自然環(huán)境中別離〞 第一百六十一頁，共一百七十九頁。 ?主要問題 : ?背景中有無危險因素 ?為什么孩子直到現(xiàn)在才來就診 ? 2. 在創(chuàng)傷后好幾個月 : 慢性疾病 第一百六十三頁，共一百七十九頁。 心理教育 ? 不僅是給予信息，而且需要對兒童和父母對創(chuàng)傷事件的想法和態(tài)度、預期的反響和 /或疾病〔如果已形成的話〕進行工作。 PTSD的鑒別診斷 ? 兒童不會說：“我感覺糟糕，因為我經(jīng)歷了創(chuàng)傷性事件〞 , 但是也許會在非特定的行為上顯示出他們的痛苦。 ? 因此臨床醫(yī)師在給孩子診治時需要常規(guī)性地評估暴露情況和 PTSD 的病癥。 心理教育 ? 通常主題的舉例 : ? 理解病癥的意義 (如 . “精神錯亂〞與創(chuàng)傷的可逆反響比較 , “壞男孩〞 與高度警覺病癥比較) ? 明確每個人在患兒康復過程中的角色 第一百六十七頁，共一百七十九頁。 在評估結(jié)束階段可能的建議 不需要 進一步的干預 (與 “心理指導〞 有區(qū)別 ) 根據(jù)患兒和家庭的特殊情況， 要有不同的干預方式 . 第一百六十九頁，共一百七十九頁。 ? 第一百七十頁，共一百七十九頁。 指導有創(chuàng)傷經(jīng)歷兒童的父母 典型的主題 : ? 使父母的反響正?；? ? 鼓勵加強 父母 孩子的關(guān)系 ? 幫助父母理解 孩子的感受 ? 如何重新進行 日常的活動 ? 鼓勵父母控制電視節(jié)目 (選擇 ,調(diào)節(jié) , 關(guān)閉 ) ? 對“引起警覺的征兆〞 的患兒需要介紹到專業(yè)機構(gòu) 第一百七十二頁，共一百七十九頁。 ? 學習如何識別孩子 “間接的問題〞。 ? 保密的危險。 對不愿把孩子帶來的父母如何工作 ? 理解原因 ? “共情〞， 而不是對他們的防御進行面質(zhì) ? 穩(wěn)固治療聯(lián)盟 ? 在實際的組織中給與幫助 第一百七十四頁，共一百七十九頁。 應(yīng)對機制 ? 對已有識別能力的孩子處理創(chuàng)傷性事件時的應(yīng)對策略 : ? 交流 ? 分散注意力 ? 保護性的活動 ? 參與紀念性活動 ? 依靠父母、教師和同學的幫助 第一百七十六頁，共一百七十九頁。 長程治療和 附加 干預 ? 可能需要長程治療的情況： ? 有緊張病癥的兒童 ? 先前存在的疾病或共病 ? 先前的或繼發(fā)的創(chuàng)傷 ? 家庭問題。 第一百七十八頁，共一百七十九頁。母親一直喜歡妹妹，父親喜歡她。小年齡兒：以行為技巧為主，及單純指導的認知技巧。不同臨床特征、治療以及生活事件 ,預后不同。是一組主要發(fā)病于兒童期，表現(xiàn)為運動肌肉和或發(fā)聲肌肉抽動的疾病。家庭問題 第一百七十九頁，共一百七