【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 無法保持注意 ? 家庭作業(yè)沒有調(diào)理 , 無法完成 , 包含大量粗心的錯(cuò)誤 ? 還沒問完就開始答復(fù)提問 (經(jīng)常打亂上課秩序 ) ? 經(jīng)常打斷別人的講話或插話 ? 經(jīng)常離開座位 , 擔(dān)當(dāng) “課堂小丑〞的角色 ? “不成熟〞的感知 (不愿或不能做一些家務(wù) ) ADHD:臨床描述 學(xué)齡期 (6–12歲 ) Greenhill. J Clin Psychiatry 1998。59(suppl 7):31. Conners and Jett. ADHD in Adults and Children. Compact Clinicals。1999. 第六十六頁，共一百七十九頁。 青少年期的臨床特征 ? 組織能力差 ? 坐立不安 (不僅僅是多動(dòng) 。 厭惡久坐的工作 ) ? 拖延 ? 難以完成連續(xù)性的任務(wù) ? 難以完成需要獨(dú)立執(zhí)行的的任務(wù) ? 從事危險(xiǎn)的行為 第六十七頁，共一百七十九頁。 ? 缺乏組織性 , 難于完成預(yù)先方案 ? 遺忘 , 喪失物品 ? 做事情難以有始有終 ? 時(shí)間概念不強(qiáng) ? 經(jīng)常在一些活動(dòng)方面作出沖動(dòng)的決定：如花錢 ,旅游 ,找工作 , 或社會(huì)性的活動(dòng) ? 注意缺陷或集中注意困難 ? 憤怒控制障礙 ? 無法維持工作穩(wěn)定以及婚姻困難 ADHD:臨床描述 成年期 Greenhill. J Clin Psychiatry 1998。59(suppl 7):31. Conners and Jett. ADHD in Adults and Children. Compact Clinicals。1999. 第六十八頁，共一百七十九頁。 自尊 休閑活動(dòng) 學(xué)習(xí)或職業(yè)功能 人際關(guān)系 ADHD 造成的損害 造成的損害 同伴 家庭 權(quán)威 第六十九頁，共一百七十九頁。 ADHD 鑒別診斷 ? 癲癇小發(fā)作 ? 感覺缺失 ? 睡眠障礙 ? 甲狀腺疾病 (罕見 ) ? 品行障礙 ? 對(duì)立違抗性障礙 ? 雙相障礙 ? 焦慮障礙 ? 心境障礙 ? 藥物濫用 ? 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 ? 學(xué)習(xí)障礙 ? 言語障礙 ? 精神發(fā)育緩慢 ? Asperger綜合癥或孤獨(dú)癥 ADHD Practice Parameters. JAACAP 1997。36:85S. Baumgaertel and Wolraich. Ambulatory Child Health Journal 1998。4:45. 精神病學(xué) /神經(jīng)發(fā)育 醫(yī)學(xué)的 ? 虐待或疏忽 ? 家庭不幸 環(huán)境 第七十頁，共一百七十九頁。 預(yù)后 ? 預(yù)后的判斷需要依靠： ? 發(fā)病年齡 ? 精神病學(xué)診斷〔共病〕 ? 病癥的嚴(yán)重程度 ? 治療 ? 個(gè)體和家庭的應(yīng)對(duì)特性以及支持系統(tǒng) 第七十一頁，共一百七十九頁。 經(jīng)過治療的 ADHD ? ADHD是一種慢性疾病，同時(shí)存在于青少年 . ? 由于這一障礙具有開展性，不治療會(huì)導(dǎo)致功能衰退以及其他導(dǎo)致許多問題的共病的開展 . ? 經(jīng)過適當(dāng)治療 , 可以通過不斷改善病癥使個(gè)體能夠應(yīng)對(duì)現(xiàn)實(shí)要求和規(guī)那么 , 成為完全正常功能的成人 , 使得個(gè)體的開展進(jìn)入正常軌道 . 第七十二頁，共一百七十九頁。 診斷 第七十三頁，共一百七十九頁。 診斷流程 1 2 3 1. 臨床訪談 2. 評(píng)估量表 3. 神經(jīng)認(rèn)知測(cè)試 第七十四頁，共一百七十九頁。 訪談 ? 對(duì)家庭〔包括父母和孩子〕進(jìn)行詳細(xì)而徹底的訪談，包括從懷孕開始的病史回憶 ? 依據(jù) ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估 ? 評(píng)估共病障礙，諸如 CD、 LD以及心境障礙 第七十五頁，共一百七十九頁。 臨床檢查 ? 對(duì)兒童進(jìn)行完整的臨床精神檢查，包括心理局部〔 SNS、控制、閱讀、書寫以及計(jì)算技能等〕 ? 同時(shí)必須再一次評(píng)估每一種可能的共病障礙 第七十六頁，共一百七十九頁。 評(píng)估量表 1. 由 Achenbach 和 Edelbrock制訂的兒童行為量表 〔 CBCL〕 , 用于評(píng)估兒童外化問題、內(nèi)化問題 以及“中間〞問題 2. 可供家長(zhǎng)、老師以及兒童本人填寫 第七十七頁，共一百七十九頁。 評(píng)估量表 ? 3. 由 Conners制訂的 Conners量表 ，有完整版和簡(jiǎn)明版 , 可由家長(zhǎng)和老師完成 . ? 4. 其他量表諸如 SNAPIV, Swan量表 ，尚在研究中，應(yīng)用并不普遍 第七十八頁，共一百七十九頁。 認(rèn)知測(cè)試 ? 特殊認(rèn)知測(cè)試或執(zhí)行機(jī)能測(cè)試 ? 包括 Wechsler測(cè)試、記憶測(cè)試、抑制控制等 ? 在臨床上最常用的是 連續(xù)作業(yè)測(cè)試 第七十九頁，共一百七十九頁。 治療 第八十頁，共一百七十九頁。 共病治療方案 ADHD 無共病 共病 依據(jù)是否藥物治療有效 行為軸 情感軸 長(zhǎng)期中樞興奮劑治療 增加藥物（維思通） 非中樞興奮劑？ 增加藥物（抗抑郁藥） 第八十一頁，共一百七十九頁。 “純〞 ADHD: 整合治療 ? 藥物治療 ?父母教育和行為治療 ?學(xué)校指導(dǎo) (對(duì)兒童 ) 第八十二頁，共一百七十九頁。 兒童期 ADHD： 治療 ? 三角原那么： 藥物治療 家長(zhǎng)教育和行為治療 學(xué)校指導(dǎo) 第八十三頁，共一百七十九頁。 ADHD與共病 ? 行為共?。? ? 行為藥物治療 ? 行為心理治療 ? 情感共病： ? 抗抑郁藥物 /抗焦慮藥物，同時(shí)使用 /不使用精神興奮劑 ? 托莫西汀 ? 心理治療〔認(rèn)知、行為、動(dòng)力等〕 第八十四頁，共一百七十九頁。 年齡治療方案 患者年齡 46歲 兒童和青少年 成人 可以使用中樞興奮劑嗎？ 行為治療 —基礎(chǔ) 新型藥物？？ 長(zhǎng)期使用中樞興奮劑或 Strattera 根據(jù)需要短期或 長(zhǎng)期應(yīng)用中樞興奮劑 依據(jù)共病增加藥物 第八十五頁，共一百七十九頁。 精神興奮劑 ? 改善注意 ? 改善抑制 ? 藥效短〔最長(zhǎng) 12小時(shí)〕 ? 有效率 :8595% 〔所有類別〕 ? 對(duì) ADHD非常有效 利他林 第八十六頁，共一百七十九頁。 v v 囊泡存儲(chǔ) DA 轉(zhuǎn)運(yùn)體 細(xì)胞質(zhì) DA 哌甲酯 阻斷再攝取 突觸前 神經(jīng)元 突觸 苯丙胺阻斷再攝取 苯丙 胺阻斷 中樞興奮劑的作用機(jī)理 第八十七頁，共一百七十九頁。 哌甲酯〔利他林〕 ? 向突觸間區(qū)域釋放多巴胺 ? 效應(yīng)持續(xù)時(shí)間： 4小時(shí) ? 藥效的快速增加和減少 ? 另有： ? 緩釋利他林：作用 8小時(shí) ? 長(zhǎng)效利他林：作用 8小時(shí) ? 更長(zhǎng)效利他林，專注達(dá)：作用 12小時(shí) 第八十八頁，共一百七十九頁。 利他林的副作用 ? 抑制食欲 ? 抑制睡眠 ? 15%：情感冷淡以及注意力下降 ? 病癥反跳 ? 加重潛在的抑郁 , 精神病 ,可能會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤診斷 第八十九頁，共一百七十九頁。 生長(zhǎng)發(fā)育：長(zhǎng)期治療效果〔既往〕 ? 生長(zhǎng)發(fā)育是否受到影響目前尚無定論 ? 有研究顯示生長(zhǎng)抑制是由于 ADHD而不是藥物引起的 1 ? 另有研究顯示生長(zhǎng)發(fā)育的緩慢只是暫時(shí)的，最終體重沒有臨床差異 13 ? MTA數(shù)據(jù) – 用藥組情況與其他研究類似，非用藥組生長(zhǎng)速度超越預(yù)期值 4 第九十頁，共一百七十九頁。 生命體征 : 長(zhǎng)期治療效果 ?短期研究發(fā)現(xiàn)興奮劑對(duì)血壓和心率的影響報(bào)告不一 : ? MPH1治療對(duì)生命體征無影響 ? 生命體征增加達(dá)統(tǒng)計(jì)顯著意義 ? 心率和舒張壓增加 第九十一頁，共一百七十九頁。 劑量轉(zhuǎn)換 常規(guī)利他林 緩釋利他林 長(zhǎng)效利他林 專注達(dá) 作用時(shí)間 4 hrs. 68 hrs. 89 hrs. 12 hrs. 實(shí)際劑量 10 mg 8 mg 20mg=8mg 30mg=12mg 40mg=16mg 18mg=5mg 36mg=10mg 54mg=15mg 第九十二頁，共一百七十九頁。 托莫西 汀 (Strattera) ? 為 非中樞興奮劑 藥物 ? Strattera阻斷轉(zhuǎn)運(yùn)體，可以改變神經(jīng)釋放 NE的數(shù)量進(jìn)而改善注意并減少多動(dòng)、沖動(dòng)行為 ? Strattera沒有導(dǎo)致濫用的危險(xiǎn) 第九十三頁，共一百七十九頁。 作用機(jī)理 高選擇性 去甲腎上腺素再攝取抑制劑 第九十四頁，共一百七十九頁。 Strattera的效能 ? 每天 給藥一次，作用持續(xù)一整天 ? 每天給藥一次和兩次的藥效相等 ? 必須連續(xù)給藥 ? 6周后產(chǎn)生最大效應(yīng) 第九十五頁，共一百七十九頁。 Strattera的劑量和療效 ? 評(píng)估劑量 ~ mg/kg ? ADHD及 ODD患者對(duì) strattera的反響良好 ? 但他們需要更大劑量 : 第九十六頁，共一百七十九頁。 行為治療 第九十七頁，共一百七十九頁。 – 解決問題 – 運(yùn)動(dòng)技能 – 社會(huì)技能訓(xùn)練 行為治療 ? 特殊策略 – 獎(jiǎng)勵(lì)系統(tǒng) – 暫停時(shí)間 ? – 社會(huì)強(qiáng)化 – 行為示范 ? 家長(zhǎng)支持 ? 教室行為管理 ? 家庭和父母教育 第九十八頁，共一百七十九頁。 行為治療的效能 ? 父母訓(xùn)練被視為最為有效的行為治療 ? 父母訓(xùn)練聯(lián)合藥物治療可以增加父母對(duì)藥物的接受程度 ? 以學(xué)校為根底的治療相較于個(gè)體治療更有效果，但療效僅僅在治療期間顯現(xiàn) ? 個(gè)體治療并非十分有效 第九十九頁，共一百七十九頁。 概括 : ? 有證據(jù)提示 ADHD是一種神經(jīng)生物性疾病 . ? 藥物治療是有效的 . ? 興奮性藥物合并其他治療不能改善 ADHD?！驳赡軙?huì)使父母感到更有能力〕 . ? 兒童患有 ADHD在今后的生活中出現(xiàn)問題的風(fēng)險(xiǎn)很高 , 但很多都能繼續(xù)有價(jià)值的生活 . ? 早期有效的治療可以防止并發(fā)癥并提高預(yù)后(???). 第一百頁，共一百七十九頁。 ? 是一組主要發(fā)病于兒童期，表現(xiàn)為 運(yùn)動(dòng)肌肉和或發(fā)聲肌肉抽動(dòng) 的疾病。 抽動(dòng)障礙〔 tic disorder〕 第一百零一頁，共一百七十九頁。 第一百零二頁，共一百七十九頁。 根據(jù)發(fā)病年齡、病程、臨床表現(xiàn)和是否伴有發(fā)聲抽動(dòng)分為 短暫性抽動(dòng)障礙 慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙 Tourette綜合征 分 類 第一百零三頁，共一百七十九頁。 ? 多數(shù)起病于學(xué)齡期，運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)常在 7歲前發(fā)病， 發(fā)聲抽動(dòng)多在 11歲以前發(fā)生。 ? 患病率： 國外 — 學(xué)齡兒童抽動(dòng)障礙 12%~16% — 學(xué)齡兒童中曾有短暫性抽動(dòng)障礙病史占 5%~24%。 — 慢性抽動(dòng)障礙 1%~2% — tourette綜合征終身患病率