【正文】 青少年選擇話題或者與父母的訪談順序。 第二十七頁，共一百七十九頁。 ? 游戲：沙盤，玩偶屋、化裝衣物，編故事，下棋等。 兒童心理急診 —— 危險因素識別 1 ? 必須首先確保身體健康與平安 ——優(yōu)先原那么 ? 迅速評估問題的性質(zhì)，決定急救措施： ? 是否需要聯(lián)絡(luò)兒科醫(yī)師，給予治療 ? 是否需要聯(lián)絡(luò)精神科醫(yī)師，給予治療 ? 是否需要留室觀察，防范自殺、沖動 ? 是否有離家出走的危險性，需要給予限制 ? 是否有遭受虐待的可能性，需要給予保護 第二十九頁，共一百七十九頁。 ? 了解與兒童有關(guān)的各方面信息 ? 就醫(yī)史 ? 家人 ? 老師 第三十頁，共一百七十九頁。 非藥物治療方法 精神動力性心理治療 游戲在治療中的運用 認知行為治療 團體治療 家庭治療 父母教育 住院治療 第三十二頁，共一百七十九頁。 ? 學(xué)校咨詢 ? 高危兒童青少年的預(yù)防干預(yù) ? 離家、離校兒童青少年管理與干預(yù) ? 基于家庭的兒童青少年效勞 ? 各種形式的兒少之家或庇護所 ? 初級精神科干預(yù) ? 社區(qū)派出所工程 ? 少年法庭與兒少司法精神衛(wèi)生 ? 聯(lián)系電話 或其它媒介熱線效勞與危機干預(yù) ? 病房干預(yù) ? 兒少門診 第三十四頁，共一百七十九頁。 患病率與發(fā)病率 ? 患病率： ? 在整個人口數(shù)中占大約 10% ?成人：整個人口數(shù)中占 26% ? 發(fā)病率： ? 國外： 36% ? 國內(nèi)薈萃分析： % 第三十六頁，共一百七十九頁。 遺傳 ? ADHD是一種具有高度遺傳性的疾病 ? 遺傳度 : ?Hartman, Jensen： ADHD具有進化優(yōu)勢 ?在同一家庭中有很高的可能性存在一位以上的病人 第三十八頁，共一百七十九頁。 ADHD 家庭研究 0 5 10 15 20 25 30 Morrison Stewart (1971) Cantwell (1972) Biederman et al (1990) ADHD組 正常對照組 ADHD 患兒一級親屬 ADHD比率與正常對照組的比較 Percent 第四十頁，共一百七十九頁。 ? 造成個體患上 ADHD的遺傳機制十分復(fù)雜。 ? 目前研究顯示異常基因產(chǎn)生 ADHD的易損性，但并非表達于所有的環(huán)境。 ADHD 分子遺傳學(xué) ? 已證實特殊的遺傳基因與 ADHD有關(guān) : ? 位于 5號染色體的多巴胺轉(zhuǎn)運基因 (DAT1) ? 位于 11號染色體的多巴胺受體 D4基因(DRD4) Cook et al. Am J Hum Ge 1995。3:38. 第四十二頁，共一百七十九頁。 ADHD 解剖學(xué) MRI研究 C a s te l l a n o s e t a l (1 9 9 6 )A y l w a r d e t a l (1 9 9 6 )F i l i p e k e t a l (1 9 9 6 )H y n d e t a l (1 9 9 3 )基底核 和對照組相比較 ADHD患者體積減小的比率 MRI=magic resonance imaging. 0 10 5 15 20 第四十四頁，共一百七十九頁。 生理 ? 執(zhí)行功能的破壞〔 Barkley〕 : ? 注意 ? 抑制 ? 工作記憶 ? 在需要注意力的情況下 ,腦部特定部位的氧和葡萄糖消耗減少 第四十六頁，共一百七十九頁。 分類 第四十八頁，共一百七十九頁。 DSMIVTR診斷 標準：嚴格性 ? 某些病癥出現(xiàn)于 7歲之前 ? 有可以證明對社會、學(xué)校或職業(yè)功能產(chǎn)生損害的明確證據(jù) ? 某些病癥至少在兩種環(huán)境中出現(xiàn) ? 病癥不僅僅出現(xiàn)于廣泛性發(fā)育障礙、精神分裂癥或其他精神疾病病程中，并不能用其他疾病更好的進行解釋 第五十頁，共一百七十九頁。 非 ADHD 第五十二頁，共一百七十九頁。 注意力缺陷 ? 經(jīng)常不注意細節(jié)或在作業(yè) 、 任務(wù)或其他活動中粗心大意； ? 完成任務(wù)時常常難以維持注意力； ? 與人交流時常常難以傾聽 ， 心不在焉 ， 似聽非聽； ? 常常無法按照指令行事 ， 無法完成作業(yè) 、 家務(wù)或該做的事情 〔 并非因?qū)剐孕袨榛驘o法理解指令 〕 ； ? 常常難以組織任務(wù)或活動； 第五十四頁，共一百七十九頁。 第五十五頁，共一百七十九頁。 第五十六頁，共一百七十九頁。 第五十七頁，共一百七十九頁。 臨床病程 ? 從嬰兒到老年 ? 不同臨床特征、治療以及生活事件 ,預(yù)后不同 第五十九頁，共一百七十九頁。 最重要特點 ? 年齡依賴性 高度共病 對藥物敏感 社交性 第六十一頁，共一百七十九頁。 ADHD對在學(xué)校表現(xiàn)的影響 ? 在教室中的行為較差 ? 學(xué)習(xí)成績較差 ? 需要特殊教育〔家教和特殊教育方案〕 ? 被學(xué)校排斥〔休學(xué)或退學(xué)〕 ? 留級 ? 中學(xué)無法畢業(yè) 第六十三頁，共一百七十九頁。 ADHD: 臨床表現(xiàn) 學(xué)齡前 (3–5歲 ) ? 坐立不安 (有如“運行的發(fā)動機〞 ) ? 難以完成發(fā)育階段的任務(wù) (如 , 大小便訓(xùn)練 ) ? 睡眠減少和或睡眠不安 ? 過度的好奇 ? 家庭的困難 (如 ,臨時保姆 ) ? 游戲中強烈、經(jīng)常性的破壞性行為 ? 需要更多父母的注意 , 好爭辯的 ? 運動或語言發(fā)育緩慢 ? 極易發(fā)脾氣 (非常嚴重和頻繁 ) ? 順從性差 (尤其是男孩 ) Campbell et al. JAACAP 1984。59(suppl 7):31. Conners and Jett. ADHD in Adults and Children. Compact Clinicals。 ? 容易注意松散 ? 無法保持注意 ? 家庭作業(yè)沒有調(diào)理 , 無法完成 , 包含大量粗心的錯誤 ? 還沒問完就開始答復(fù)提問 (經(jīng)常打亂上課秩序 ) ? 經(jīng)常打斷別人的講話或插話 ? 經(jīng)常離開座位 , 擔(dān)當 “課堂小丑〞的角色 ? “不成熟〞的感知 (不愿或不能做一些家務(wù) ) ADHD:臨床描述 學(xué)齡期 (6–12歲 ) Greenhill. J Clin Psychiatry 1998。1999. 第六十六頁，共一百七十九頁。 厭惡久坐的工作 ) ? 拖延 ? 難以完成連續(xù)性的任務(wù) ? 難以完成需要獨立執(zhí)行的的任務(wù) ? 從事危險的行為 第六十七頁，共一百七十九頁。59(suppl 7):31. Conners and Jett. ADHD in Adults and Children. Compact Clinicals。 自尊 休閑活動 學(xué)習(xí)或職業(yè)功能 人際關(guān)系 ADHD 造成的損害 造成的損害 同伴 家庭 權(quán)威 第六十九頁，共一百七十九頁。36:85S. Baumgaertel and Wolraich. Ambulatory Child Health Journal 1998。 預(yù)后 ? 預(yù)后的判斷需要依靠： ? 發(fā)病年齡 ? 精神病學(xué)診斷〔共病〕 ? 病癥的嚴重程度 ? 治療 ? 個體和家庭的應(yīng)對特性以及支持系統(tǒng) 第七十一頁，共一百七十九頁。 診斷 第七十三頁，共一百七十九頁。 訪談 ? 對家庭〔包括父母和孩子〕進行詳細而徹底的訪談，包括從懷孕開始的病史回憶 ? 依據(jù) ADHD診斷標準進行評估 ? 評估共病障礙，諸如 CD、 LD以及心境障礙 第七十五頁，共一百七十九頁。 評估量表 1. 由 Achenbach 和 Edelbrock制訂的兒童行為量表 〔 CBCL〕 , 用于評估兒童外化問題、內(nèi)化問題 以及“中間〞問題 2. 可供家長、老師以及兒童本人填寫 第七十七頁，共一百七十九頁。 認知測試 ? 特殊認知測試或執(zhí)行機能測試 ? 包括 Wechsler測試、記憶測試、抑制控制等 ? 在臨床上最常用的是 連續(xù)作業(yè)測試 第七十九頁，共一百七十九頁。 共病治療方案 ADHD 無共病 共病 依據(jù)是否藥物治療有效 行為軸 情感軸 長期中樞興奮劑治療 增加藥物（維思通） 非中樞興奮劑？ 增加藥物（抗抑郁藥） 第八十一頁，共一百七十九頁。 兒童期 ADHD： 治療 ? 三角原那么： 藥物治療 家長教育和行為治療 學(xué)校指導(dǎo) 第八十三頁，共一百七十九頁。 年齡治療方案 患者年齡 46歲 兒童和青少年 成人 可以使用中樞興奮劑嗎？ 行為治療 —基礎(chǔ) 新型藥物？？ 長期使用中樞興奮劑或 Strattera 根據(jù)需要短期或 長期應(yīng)用中樞興奮劑 依據(jù)共病增加藥物 第八十五頁，共一百七十九頁。 v v 囊泡存儲 DA 轉(zhuǎn)運體 細胞質(zhì) DA 哌甲酯 阻斷再攝取 突觸前 神經(jīng)元 突觸 苯丙胺阻斷再攝取 苯丙 胺阻斷 中樞興奮劑的作用機理 第八十七頁，共一百七十九頁。 利他林的副作用 ? 抑制食欲 ? 抑制睡眠 ? 15%：情感冷淡以及注意力下降 ? 病癥反跳 ? 加重潛在的抑郁 , 精神病 ,可能會導(dǎo)致錯誤診斷 第八十九頁，共一百七十九頁。 生命體征 : 長期治療效果 ?短期研究發(fā)現(xiàn)興奮劑對血壓和心率的影響報告不一 : ? MPH1治療對生命體征無影響 ? 生命體征增加達統(tǒng)計顯著意義 ? 心率和舒張壓增加 第九十一頁，共一百七十九頁。 托莫西 汀 (Strattera) ? 為 非中樞興奮劑 藥物 ? Strattera阻斷轉(zhuǎn)運體，可以改變神經(jīng)釋放 NE的數(shù)量進而改善注意并減少多動、沖動行為 ? Strattera沒有導(dǎo)致濫用的危險 第九十三頁，共一百七十九頁。 Strattera的效能 ? 每天 給藥一次，作用持續(xù)一整天 ? 每天給藥一次和兩次的藥效相等 ? 必須連續(xù)給藥 ? 6周后產(chǎn)生最大效應(yīng) 第九十五頁，共一百七十九頁。 行為治療 第九十七頁，共一百七十九頁。 行為治療的效能 ? 父母訓(xùn)練被視為最為有效的行為治療 ? 父母訓(xùn)練聯(lián)合藥物治療可以增加父母對藥物的接受程度 ? 以學(xué)校為根底的治療相較于個體治療更有效果，但療效僅僅在治療期間顯現(xiàn) ? 個體治療并非十分有效 第九十九頁，共一百七十九頁?！驳赡軙垢改父械礁心芰Α?. ? 兒童患有 ADHD在今后的生活中出現(xiàn)問題的風(fēng)險很高 , 但很多都能繼續(xù)有價值的生活 . ? 早期有效的治療可以防止并發(fā)癥并提高預(yù)后(???). 第一百頁，共一百七十九頁。 抽動障礙〔 tic disorder〕 第一百零一頁，共一百七十九頁。 根據(jù)發(fā)病年齡、病程、臨床表現(xiàn)和是否伴有發(fā)聲抽動分為 短暫性抽動障礙 慢性運動或發(fā)聲抽動障礙