【正文】 刮、粘、涂 等方法掩蓋或去除原來的字跡。三、是非題（是打“√”，錯打“”，每題2分，共4分）患者要求查閱、復制病歷資料，在部分病歷內(nèi)容由于未到規(guī)定時限而未完成記錄的情況下，醫(yī)療機構(gòu)可以拒絕提供?！夺t(yī)療投訴管理辦法》規(guī)定，醫(yī)患溝通中有關診療情況的重要內(nèi)容應當、地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用 劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由 簽署知情同意書。1門（急）診病歷書寫時限應當 完成。主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或）體征及持續(xù)時間?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人 簽字；患者因病無法簽字時，應當由其 授權(quán)的人員 簽字。1急診病歷書寫就診時間應當具體到 分鐘。A、入院記錄 B、再次或多次入院記錄 C、24小時內(nèi)入出院記D、24小時內(nèi)入院死亡記錄 E、以上均是對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由（）簽署知情同意書。記錄的內(nèi)容包括（）A、輸血指征 B、擬輸血成份 C、擬輸血數(shù)量D、輸血前有關檢查 E、可能產(chǎn)生的不良后果1現(xiàn)病史的要求及內(nèi)容正確的包括（）A、患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況B、應當按時間順序書寫記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因C、中醫(yī)望、聞、切診,記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等D、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果E、與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄1死亡病歷討論記錄應在多長時間內(nèi)完成（）A、7天 B、9天 C、14天 D、3天 E、24小時1為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)（）等法律、法規(guī)，制定中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范。（D）A、經(jīng)治醫(yī)師 B、實習醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少 天記錄一次病程記錄。A、病情變化 B、輔助檢查結(jié)果 C、診療措施 D、患者去向病程記錄內(nèi)容不包括（B）。修改病歷者用（紅）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。（）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）入院記錄現(xiàn)病史中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。（）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術(shù)后12小時內(nèi)完成。（√）1病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。（√）2病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，少輕刮、粘、涂等方法，掩蓋原來的字跡。（）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。由（）醫(yī)師書寫。A、5分鐘B、10分鐘C、15分鐘D、20分鐘主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時間，一般不超過（）個字A、12B、20C、24D、25下列關于搶救記錄敘述不正確的是（）（生命體征不平穩(wěn)） ：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗主訴的寫作要求下列哪項不正確（）..文字精練、術(shù)語準確1病歷書寫不正確的是（）A, 1問診正確的是（）1術(shù)后首次病程記錄完成時限為（）1下列義務人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（）1轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（） 1患者住院時間較長，應有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結(jié)。（）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。實習醫(yī)師和試用期醫(yī)師所寫病程記錄必須有簽名。對待查病例應列出。將施行的《病歷書寫基本規(guī)范》，對各醫(yī)療機構(gòu)的病歷書寫行為進行詳細規(guī)范，以提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。第六條 病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。(七)?？魄闆r應當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。病程記錄的要求及內(nèi)容：(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。(十七)手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。第三十三條 打印病歷編輯過程中應當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。由（）醫(yī)師書寫。A、1 B、2 C、3 D、4常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后（）內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。（）常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場。（）病歷的原始性、真實性不能被質(zhì)疑，不能為了符合查房時限要求而擅改查房時間。醫(yī)務人員所作的各種有創(chuàng)檢查、治療，病程記錄中須知情同意簽字，術(shù)后必須 書寫病程記錄。如初步診斷為多項時，應當主次分明。）按各科特點書寫一份出院記錄（格式附后）。1手術(shù)記錄應由主刀醫(yī)師在術(shù)后 小時內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時，但必須有 簽名。急診留觀記錄重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明。門診病歷必須在 時完成，住院病歷在病人住院后 小時內(nèi)完成，入院后首次病程記錄必須在入院 小時完成。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。A、24 B、48 C、72 D、12二、是非題：（10分）急診病歷書寫就診時間應當具體到時。A、1 B、2 C、3 D、5主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院（）小時內(nèi)完成。第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》(1994年衛(wèi)生部令第35號)有關規(guī)定執(zhí)行。第三十條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。第二十七條 病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。(十八)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。(十一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。應分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件