【正文】 遵循以下要求：（）A、按照中醫(yī)診斷結(jié)果，辨證或辨證辨病結(jié)合選用適宜的中成藥B、中成藥名稱規(guī)范C、根據(jù)病人特殊情況需要，醫(yī)師可超劑量使用，無(wú)需再次簽名D、中藥溶液制劑、注射劑以應(yīng)當(dāng)注明劑量E、中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)開(kāi)具處方中藥飲片處方的書寫，應(yīng)當(dāng)遵循以下要求：()A、應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“君、臣、佐、使”的特點(diǎn)要求B、名稱應(yīng)當(dāng)按《中華人民共和國(guó)藥典》規(guī)定準(zhǔn)確使用C、劑量使用法定劑量單位，原則上應(yīng)當(dāng)以克(g)為單位D、調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品名稱之前E、中藥飲片劑數(shù)應(yīng)當(dāng)以“劑”為單位 1E 2ABCD 3D 4ABCDE 5ACDE 6CE 7ABCDE 8ABD 9D 10AE 11ABDE 12BCE 13ABDE 14ABDE 15A 16ABCD 17ADE 18ABCDE 19ABDE 20ABCE第三篇：中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范測(cè)試題答案一、單選題：主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（D） 病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（D） 病歷書寫不正確的是（D）A,入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成 D手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫有關(guān)病歷書寫不正確的是（A） 下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（B）、手術(shù)名稱 、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 下列些關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（D）（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 ：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（A） 、刮、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡 、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 ，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（D） 問(wèn)診正確的是（D） 死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（A） 1下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（A） 1病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過(guò)程，是指（B） 1患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（C） 1患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（D） 1轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（B）小時(shí)內(nèi)完成 B 1病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（A）天記錄一次病程 1患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（A）作為病情及診療情況總結(jié)。A、查房醫(yī)師姓名 B、技術(shù)職務(wù) C、補(bǔ)充的病史和體征 D、診療計(jì)劃1常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（C）內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（A）到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。（）長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過(guò)2頁(yè)，當(dāng)醫(yī)囑超過(guò)2頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。（）224小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。A、24B、48C、36D、72搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。（）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。完整的住院病歷還包括個(gè)系統(tǒng)回顧，系統(tǒng)回顧不能包括。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。(三)上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。醫(yī)囑不得涂改。第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國(guó)家中醫(yī)藥管理局另行制定。（）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取24小時(shí)制記錄。手術(shù)安全核查記錄應(yīng)有、和 三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。1出院記錄有經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后 小時(shí)內(nèi)完成。1入院記錄的初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院情況，綜合分析作出的診斷。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日死亡病例討論記錄是指在患者死亡（）周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。(四)既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。內(nèi)容包括哪些？輸血治療知情同意書是什么？其內(nèi)容包括？系統(tǒng)回顧包含哪些內(nèi)容？應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成的記錄有哪些？第五篇：2010病歷書寫基本規(guī)范試卷和答案衛(wèi)生部修訂病歷書寫基本規(guī)范(全文)2010年02月04日23:59中國(guó)新聞網(wǎng)我要評(píng)論(100)字號(hào)：T|T 中新網(wǎng)2月4日電 國(guó)家衛(wèi)生部網(wǎng)站今天發(fā)出通知，要求從2010年3月1日起，在全國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》，于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號(hào))同時(shí)廢止。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該及。（）入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)“”以示區(qū)別。（√）第四篇：病歷書寫基本規(guī)范試卷和答案《病歷書寫基本規(guī)范》培訓(xùn)考試試卷姓名科室成績(jī)一、選擇題：（每題1分，共20分）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。（√）2病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)、黑色油水的圓珠筆。（）交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄不可代替階段小結(jié)。（√）入院記錄書寫中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別（）日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授權(quán)的人員 D、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，記錄內(nèi)容不包括（B）。A、每月B、兩月一次C、由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)間長(zhǎng)短D、病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)E、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)1既往史包括下列哪幾項(xiàng)（）A、傳染病史及接觸史 B、手術(shù)外傷史C、家族遺傳病史 D、局灶病史E、預(yù)防接種史及藥物過(guò)敏史1下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專頁(yè)書寫（）A、轉(zhuǎn)科記錄 B、麻醉記錄 C、術(shù)前討論記錄 D、階段小結(jié) E、出院記錄1輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。1門（急）診病歷書寫時(shí)限應(yīng)當(dāng) 由接診醫(yī)師左患者就診時(shí)及時(shí) 完成。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。中醫(yī)病歷書寫中涉及的診斷，包括 和?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員 書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（）四、簡(jiǎn)答題（10分）《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定，患者有損害，在哪些情況下推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)？，規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定。 1首次病程記錄的時(shí)間要精確到（B） 1有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成（D）后書寫。A、10分鐘 B、24小時(shí) C、48小時(shí) D、30分鐘1手術(shù)清點(diǎn)記錄是指（D）對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。（）三級(jí)醫(yī)院留住觀察時(shí)間不應(yīng)超過(guò)48小時(shí)，二級(jí)醫(yī)院不超過(guò)72小時(shí)。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（√）2一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第二章 門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條 門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(yè)(門(急)診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。第二十一條 患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡