【正文】 有效時間（）以內(nèi)。，術(shù)前1天須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)醫(yī)師查房記錄，（應(yīng)當(dāng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成）。修改病歷者用（）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。第四篇：病歷書寫規(guī)范試題及答案感染科9月份病歷書寫規(guī)范試題姓名： 分?jǐn)?shù)：一、單選題：主訴的寫作要求下列哪項不正確（） E..文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確病程記錄書寫下列哪項不正確（） 病歷書寫不正確的是（）A,入院記錄需在24小時內(nèi)完成 有關(guān)病歷書寫不正確的是（） 下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）、手術(shù)名稱 、手術(shù)風(fēng)險 些列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 ：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（） 、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范 ，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確術(shù)后首次病程記錄完成時限為（） 問診正確的是（） E腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時間內(nèi)完成（） 1下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（） 1病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（） 1患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（） 1患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（） 1轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時內(nèi)完成 B 1病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程 1患者住院時間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結(jié)。病歷書寫同一頁中，如果修改超過（）處或累計超過（）個字應(yīng)重新書寫。 2過去病史包括下列哪幾項（） E,預(yù)防接種時及藥物過敏史2下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫（） 2下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（） 2交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（） 2現(xiàn)病史內(nèi)容包括（） 、年齡、職業(yè)2住院志的書寫形式包括（） 2使用人體植入物或特殊物品時，應(yīng)記錄（） 2死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（） 2輸血治療之情同意書，記錄的內(nèi)容包括（） 門診病歷包含（） 二、判斷題：醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等項目，填寫時不應(yīng)缺項。、出院日期、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。病歷書寫應(yīng)遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血液、內(nèi)分泌、代謝系統(tǒng)、運動骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)。（）四、填空題：手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時內(nèi)由()完成，特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)（）審閱后簽名。交班記錄應(yīng)在交班前由（）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（）小時內(nèi)完成。病歷書寫同一頁中，如果修改超過（）處或累計超過（）個字應(yīng)重新書寫。（），醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。病歷中的告知主要以（）告知為主。，一般情況下主治醫(yī)師每周不少于（）次，主任（副主任）醫(yī)師每周不少于（）次。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。簡答題：應(yīng)在24小時內(nèi)完成的記錄有哪些？半年內(nèi)再次入院的患者哪些內(nèi)容如果沒有變化可以不寫？出院記錄內(nèi)容包括什么？病歷書寫規(guī)范測試答案單選：15DDEAB填空題 手術(shù)者 48 72 24簡答題：、24小時內(nèi)死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)入記錄)、接班記錄。上級醫(yī)師查房每周不少于（）次，組織醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患