【正文】 A、5 B、6 C、7 D、8新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年 月 日起施行。由 醫(yī)師書寫。1中成藥處方的書寫，應(yīng)當(dāng)遵循以下要求：（）A、按照中醫(yī)診斷結(jié)果，辨證或辨證辨病結(jié)合選用適宜的中成藥B、中成藥名稱規(guī)范C、根據(jù)病人特殊情況需要，醫(yī)師可超劑量使用，無需再次簽名D、中藥溶液制劑、注射劑以應(yīng)當(dāng)注明劑量E、中藥注射劑應(yīng)單獨開具處方中藥飲片處方的書寫，應(yīng)當(dāng)遵循以下要求：()A、應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“君、臣、佐、使”的特點要求B、名稱應(yīng)當(dāng)按《中華人民共和國藥典》規(guī)定準(zhǔn)確使用C、劑量使用法定劑量單位，原則上應(yīng)當(dāng)以克(g)為單位D、調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品名稱之前E、中藥飲片劑數(shù)應(yīng)當(dāng)以“劑”為單位 1E 2ABCD 3D 4ABCDE 5ACDE 6CE 7ABCDE 8ABD 9D 10AE 11ABDE 12BCE 13ABDE 14ABDE 15A 16ABCD 17ADE 18ABCDE 19ABDE 20ABCE第三篇：中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范測試題答案一、單選題：主訴的寫作要求下列哪項不正確（D） 病程記錄書寫下列哪項不正確（D） 病歷書寫不正確的是（D）A,入院記錄需在24小時內(nèi)完成 D手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫有關(guān)病歷書寫不正確的是（A） 下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（B）、手術(shù)名稱 、手術(shù)風(fēng)險 下列些關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（D）（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 ：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（A） 、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范 ，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確術(shù)后首次病程記錄完成時限為（D） 問診正確的是（D） 死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時間內(nèi)完成（A） 1下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（A） 1病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（B） 1患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（C） 1患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（D） 1轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（B）小時內(nèi)完成 B 1病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（A）天記錄一次病程 1患者住院時間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（A）作為病情及診療情況總結(jié)。A、每月B、兩月一次C、由上級醫(yī)師決定時間長短D、病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)E、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)1既往史包括下列哪幾項（）A、傳染病史及接觸史 B、手術(shù)外傷史C、家族遺傳病史 D、局灶病史E、預(yù)防接種史及藥物過敏史1下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專頁書寫（）A、轉(zhuǎn)科記錄 B、麻醉記錄 C、術(shù)前討論記錄 D、階段小結(jié) E、出院記錄1輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括（）。（10分）第二篇：中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)考試試卷XXXX醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)考試試卷姓名 得分選擇題入院記錄可分為（）。（）病歷雖然是患者的隱私，但為了醫(yī)學(xué)科研的需要，有時也可局部公開患者的病歷資料。1門（急）診病歷書寫時限應(yīng)當(dāng) 由接診醫(yī)師左患者就診時及時 完成。《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由 患者本人 簽署知情同意書。不得采用 刮、粘、涂 等方法掩蓋或去除原來的字跡。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。三、是非題（是打“√”，錯打“”，每題2分，共4分）患者要求查閱、復(fù)制病歷資料，在部分病歷內(nèi)容由于未到規(guī)定時限而未完成記錄的情況下，醫(yī)療機構(gòu)可以拒絕提供。門（急）診病歷記錄分為 和?！夺t(yī)療投訴管理辦法》規(guī)定，醫(yī)患溝通中有關(guān)診療情況的重要內(nèi)容應(yīng)當(dāng)、地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。中醫(yī)病歷書寫中涉及的診斷，包括 和。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用 劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用、等方法掩蓋或去除原來的字跡。對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由 簽署知情同意書?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。1門（急）診病歷書寫時限應(yīng)當(dāng) 完成。（）病歷雖然是患者的隱私，但為了醫(yī)學(xué)科研的需要，有時也可局部公開患者的病歷資料。主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或）體征及持續(xù)時間。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員 書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人 簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其 授權(quán)的人員 簽字。需要實施 手術(shù)、特殊檢查、特殊治療 的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案 等情況，并取得其書面同意。1急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到 分鐘。（）四、簡答題（10分）《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定，患者有損害，在哪些情況下推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯？，規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定。A、入院記錄 B、再次或多次入院記錄 C、24小時內(nèi)入出院記D、24小時內(nèi)入院死亡記錄 E、以上均是對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由（）簽署知情同意書。A、查房醫(yī)師姓名 B、專業(yè)技術(shù)職務(wù) C、補充的病史和體征、理法方藥D、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析 E、診療計劃手術(shù)安全核查記錄是在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。記錄的內(nèi)容包括（）A、輸血指征 B、擬輸血成份 C、擬輸血數(shù)量D、輸血前有關(guān)檢查 E、可能產(chǎn)生的不良后果1現(xiàn)病史的要求及內(nèi)容正確的包括（）A、患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況B、應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因C、中醫(yī)望、聞、切診,記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等D、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果E、與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄1死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時間內(nèi)完成（）A、7天 B、9天 C、14天 D、3天 E、24小時1為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)（）等法律、法規(guī)，制定中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范。 1首次病程記錄的時間要精確到（B） 1有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成（D）后書寫。（D）A、經(jīng)治醫(yī)師 B、實習(xí)醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少 天記錄一次病程記錄。（C）A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日死亡病例討論記錄是指在患者死亡 周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。A、病情變化 B、輔助檢查結(jié)果 C、診療措施 D、患者去向病程記錄內(nèi)容不包括（B）。A、10分鐘 B、24小時 C、48小時 D、30分鐘1手術(shù)清點記錄是指（D）對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。修改病歷者用（紅）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。四、判斷題：醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。（）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）三級醫(yī)院留住觀察時間不應(yīng)超過48小時，二級醫(yī)院不超過72小時。（）入院記錄現(xiàn)病史中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。（）病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。（）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時內(nèi)完成。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。（√）1病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。（）1中醫(yī)病歷書寫規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局不另行制定。（√）2病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，少輕刮、粘、涂等方法，掩蓋原來的字跡。（√）2一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。（）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（√）3輔助檢查應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，可以不寫明檢查機構(gòu)名稱和檢查號。由（）醫(yī)師書寫。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。A、5分鐘B、10分鐘C、15分鐘D、20分鐘主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時間，一般不超過（）個字A、12B、20C、24D、25下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）（生命體征不平穩(wěn)） ：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗主訴的寫作要求下列哪項不正確（）..文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確1病歷書寫不正確的是（）A, 1問診正確的是（）1術(shù)后首次病程記錄完成時限為（）1下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（）1轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（） 1患者住院時間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結(jié)。二、是非題：（每題1分，共10分）急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到時。（）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。門診病歷必須在時完成，住院病歷在病人住院后小時內(nèi)完成，入院后首次病程記錄必須在入院小時完成。實習(xí)醫(yī)師和試用期醫(yī)師所寫病程記錄必須有