【正文】 對待查病例應(yīng)列出。（）三、填空題：（30分）病歷書寫應(yīng)當(dāng)、。A、5分鐘 B、10分鐘 C、15分鐘 D、20分鐘主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時間，一般不超過（）個字 A、12 B、20 C、24 D、25非手術(shù)病人入院當(dāng)天后的（）小時內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進(jìn)行一次病情、診療措施的知情同意談話。第五章 其他第三十四條 住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號)的規(guī)定書寫。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。(七)階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。(五)個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。其中，對醫(yī)患雙方易發(fā)生誤解、爭執(zhí)的環(huán)節(jié)，提出了明確要求。醫(yī)務(wù)人員所作的各種有創(chuàng)檢查、治療，病程記錄中須知情同意簽字，術(shù)后必須書寫病程記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。A、經(jīng)治醫(yī)師B、實習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少（）天記錄一次病程記錄。（）2主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（）病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。A、患者病情變化情況 B、醫(yī)囑更改不須理由C、上級醫(yī)師查房意見 D所采取的診療措施及效1主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。A、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 B、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》C、《醫(yī)療事故處理條例》 D、《護(hù)士條例》 E、《中藥處方書寫規(guī)范》1下列關(guān)于電子病歷系統(tǒng)的描述正確的是（）A、電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時限B、電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。1病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用 藍(lán)黑、碳素 墨水。二、填空題（每格2分，共70分）病歷書寫應(yīng)當(dāng)（基本原則）客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其 簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其 簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由 簽署知情同意書，并及時記錄。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用 雙線 劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。三、是非題（是打“√”，錯打“”，每題2分，共4分）患者要求查閱、復(fù)制病歷資料，在部分病歷內(nèi)容由于未到規(guī)定時限而未完成記錄的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以拒絕提供。所有患者的相同信息均可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對C、門診電子病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后經(jīng)申請批準(zhǔn)可以修改D、歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時可打印紙質(zhì)版本E、電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞?，并定期對備份?shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員或機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請：（）A、患者本人或其代理人B、死亡患者近親屬或其代理人C、為患者支付費(fèi)用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)D、患者授權(quán)委托的保險機(jī)構(gòu) E、公安、司法機(jī)構(gòu)。內(nèi)容不包括（B）。（√）臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（）1一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。（√）2）醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)到的醫(yī)學(xué)指令，醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、臨時備用醫(yī)囑單。A、1B、2C、3D、5主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）小時內(nèi)完成。（）常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場?，F(xiàn)病史是住院病歷的，內(nèi)容要求、。以下為全文： 病歷書寫基本規(guī)范 第一章 基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。(十一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。(十八)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》(1994年衛(wèi)生部令第35號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。A、24 B、48 C、72 D、12二、是非題：（10分）急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到時。門診病歷必須在 時完成，住院病歷在病人住院后 小時內(nèi)完成，入院后首次病程記錄必須在入院 小時完成。1手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)師在術(shù)后 小時內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時，但必須有 簽名。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。（）病歷的原始性、真實性不能被質(zhì)疑，不能為了符合查房時限要求而擅改查房時間。A、1 B、2 C、3 D、4常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后（）內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。第三十三條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。(十七)手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。第十條 對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。將施行的《病歷書寫基本規(guī)范》，對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫行為進(jìn)行詳細(xì)規(guī)范，以提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。實習(xí)醫(yī)師和試用期醫(yī)師所寫病程記錄必須有簽名。（）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。由（）醫(yī)師書寫。（√）2病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，少輕刮、粘、涂等方法，掩蓋原來的字跡。（）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時內(nèi)完成。（）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。A、病情變化 B、輔助檢查結(jié)果 C、診療措施 D、患者去向病程記錄內(nèi)容不包括（B）。記錄的內(nèi)容包括（）A、輸血指征 B、擬輸血成份 C、擬輸血數(shù)量D、輸血前有關(guān)檢查 E、可能產(chǎn)生的不良后果1現(xiàn)病史的要求及內(nèi)容正確的包括（）A、患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況B、應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫記錄發(fā)病的時間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因C、中醫(yī)望、聞、切診,記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等D、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果E、與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄1死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時間內(nèi)完成（）A、7天 B、9天 C、14天 D、3天 E、24小時1為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)（）等法律、法規(guī)，制定中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范。1急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到 分鐘。主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或）體征及持續(xù)時間。對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由 簽署知情同意書?！夺t(yī)療投訴管理辦法》規(guī)定，醫(yī)患溝通中有關(guān)診療情況的重要內(nèi)容應(yīng)當(dāng)、地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。不得采用 刮、粘、涂 等方法掩蓋或去除原來的字跡。（）病歷雖然是患者的隱私，但為了醫(yī)學(xué)科研的需要，有時也可局部公開患者的病歷資料。1中成藥處方的書寫，應(yīng)當(dāng)