【正文】 的陳述；檢查病歷；了解病人病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。記錄內(nèi)容包括：病情分析、診斷意見、進一步檢查意見、治療方案、療效分析、預(yù)后評估等。六、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前 23天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員參加討論，共同做好術(shù)前準備。二、教學(xué)討論會，可以一科舉行，也可向醫(yī)務(wù)部提出申請后多科聯(lián)合舉行?？崎g會診由經(jīng)管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。l出診人員會診結(jié)束返院后應(yīng)到醫(yī)務(wù)部書面匯報會診結(jié)果并按規(guī)定向醫(yī)院交納會診管理費（標準為：正高 100元、副高 80元、中級 60元）。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人，應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)部、護理部和分管領(lǐng)導(dǎo)，組織相關(guān)科室進行搶救。七、搶救工作主持人，要及時、認真向病人家屬或單位告知病情及預(yù)后，取得家屬或單位的配合。四級手術(shù)：指技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。（四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。手術(shù)分級管理制度四、手術(shù)審批權(quán)限：手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。同一病人因并發(fā)癥需再次手術(shù)的。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)師在不違背上級醫(yī)師口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。l 五、具體實施手術(shù)的相關(guān)規(guī)定l (一 )二級及二級以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加。l對于急、危、重、術(shù)后、新病人，必須做好床前交接班，按醫(yī)院 《 醫(yī)師交接班記錄本 》 要求完成相關(guān)記錄并簽字 。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應(yīng)立即前往。二、本制度所稱醫(yī)療技術(shù)，是指我院醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助病人恢復(fù)健康而采取的診斷、治療措施。 （一）涉及重大倫理問題。九、嚴格按醫(yī)院手術(shù)分級管理制度開展各類手術(shù)。（七）省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特殊情況下可由第一助手代替。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。手術(shù)風(fēng)險評估制度一、手術(shù)病人都應(yīng)進行手術(shù)風(fēng)險評估。由手術(shù)醫(yī)師根據(jù)評估內(nèi)容計算手術(shù)風(fēng)險分級。六、決定輸血治療前，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在 《 輸血治療同意書 》 上簽字。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。 十一、輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存七天。臨床用血審核制度九、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：l核對用血申請單、血袋標簽與編碼、交叉配血試驗記錄；l核對受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對病人姓名、性別、病室、住院號、床號、血型、采血日期、血液有效期及配血試驗結(jié)果、血袋編碼（條形碼）、儲存條件，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。三、輸血科負責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。手術(shù)風(fēng)險評估分級 ≥2分時，必須在科主任的組織下進行科內(nèi)甚至院內(nèi)會診，由科主任報告醫(yī)務(wù)部。七、術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士負責(zé)核查。如無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由術(shù)者主持并填寫表格。l（四）該項醫(yī)療技術(shù)中止 1年以上擬重新開展的。（三）發(fā)生與該項醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴重不良后果。五、第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用由醫(yī)院根據(jù)功能、任務(wù)、技術(shù)能力實施嚴格管理，我院學(xué)術(shù)委員會負責(zé)第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核工作，本院尚未開展的第一類醫(yī)療技術(shù)必須嚴格按照醫(yī)院 《 新業(yè)務(wù)新技術(shù)管理辦法 》 實施和開展。 第二類醫(yī)療技術(shù)：指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。l做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。需經(jīng)管醫(yī)師協(xié)同處理時，經(jīng)管醫(yī)師須積極配合。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術(shù)項目還需按規(guī)定上報衛(wèi)生行政主管部門。被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等。三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單。高年資主治醫(yī)師：可主持三級及以下手術(shù)。（二）主治醫(yī)師：低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)，或獲得臨床碩士以上學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作 2年以內(nèi)者。手術(shù)分級管理制度一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，確認后執(zhí)行 。l院外專家按照國家規(guī)定收取的會診費、食宿交通費由會診病人及家屬承擔(dān)，但經(jīng)管醫(yī)師在邀請會診前必須向病人及家屬詳細說明會診目的及費用并簽署知情同意書。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)部。五、若為出院病例，主持人應(yīng)該對該期間出院的病歷進行以下審查： ① 記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏； ② 是否按規(guī)律順序排列； ③ 確定出院診斷和治療結(jié)果； ④ 是否存在問題，取得那些經(jīng)驗教訓(xùn)。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn)、主持人小結(jié)。三、急診搶救病人的手術(shù)由值班二、三線醫(yī)師討論商定，必要時請示科主任，手術(shù)搶救完成后及時補記 “急診手術(shù)搶救記錄 ”。 710天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重應(yīng)報告醫(yī)務(wù)部并同時開展院級疑難病例討論會。五、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、 X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。首診醫(yī)師在處理病人，特別是急、危、重病人時，有組織相關(guān)人員會診、決定病人收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。（四）首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院；因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條