【正文】 的陳述；檢查病歷；了解病人病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見(jiàn)；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。記錄內(nèi)容包括：病情分析、診斷意見(jiàn)、進(jìn)一步檢查意見(jiàn)、治療方案、療效分析、預(yù)后評(píng)估等。六、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前 23天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員參加討論，共同做好術(shù)前準(zhǔn)備。二、教學(xué)討論會(huì)，可以一科舉行，也可向醫(yī)務(wù)部提出申請(qǐng)后多科聯(lián)合舉行?？崎g會(huì)診由經(jīng)管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。l出診人員會(huì)診結(jié)束返院后應(yīng)到醫(yī)務(wù)部書(shū)面匯報(bào)會(huì)診結(jié)果并按規(guī)定向醫(yī)院交納會(huì)診管理費(fèi)（標(biāo)準(zhǔn)為：正高 100元、副高 80元、中級(jí) 60元）。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人，應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部和分管領(lǐng)導(dǎo)，組織相關(guān)科室進(jìn)行搶救。七、搶救工作主持人，要及時(shí)、認(rèn)真向病人家屬或單位告知病情及預(yù)后，取得家屬或單位的配合。四級(jí)手術(shù)：指技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。（四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。手術(shù)分級(jí)管理制度四、手術(shù)審批權(quán)限：手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。同一病人因并發(fā)癥需再次手術(shù)的。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)師暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)師在不違背上級(jí)醫(yī)師口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。l 五、具體實(shí)施手術(shù)的相關(guān)規(guī)定l (一 )二級(jí)及二級(jí)以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加。l對(duì)于急、危、重、術(shù)后、新病人，必須做好床前交接班，按醫(yī)院 《 醫(yī)師交接班記錄本 》 要求完成相關(guān)記錄并簽字 。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往。二、本制度所稱醫(yī)療技術(shù)，是指我院醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的，對(duì)疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長(zhǎng)生命、幫助病人恢復(fù)健康而采取的診斷、治療措施。 （一）涉及重大倫理問(wèn)題。九、嚴(yán)格按醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制度開(kāi)展各類手術(shù)。（七）省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特殊情況下可由第一助手代替。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度一、手術(shù)病人都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。由手術(shù)醫(yī)師根據(jù)評(píng)估內(nèi)容計(jì)算手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。六、決定輸血治療前，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說(shuō)明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在 《 輸血治療同意書(shū) 》 上簽字。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。 十一、輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存七天。臨床用血審核制度九、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查：l核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽與編碼、交叉配血試驗(yàn)記錄；l核對(duì)受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)病人姓名、性別、病室、住院號(hào)、床號(hào)、血型、采血日期、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果、血袋編碼（條形碼）、儲(chǔ)存條件，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。三、輸血科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí) ≥2分時(shí)，必須在科主任的組織下進(jìn)行科內(nèi)甚至院內(nèi)會(huì)診，由科主任報(bào)告醫(yī)務(wù)部。七、術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。如無(wú)麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由術(shù)者主持并填寫表格。l（四）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)中止 1年以上擬重新開(kāi)展的。（三）發(fā)生與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果。五、第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用由醫(yī)院根據(jù)功能、任務(wù)、技術(shù)能力實(shí)施嚴(yán)格管理，我院學(xué)術(shù)委員會(huì)負(fù)責(zé)第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核工作，本院尚未開(kāi)展的第一類醫(yī)療技術(shù)必須嚴(yán)格按照醫(yī)院 《 新業(yè)務(wù)新技術(shù)管理辦法 》 實(shí)施和開(kāi)展。 第二類醫(yī)療技術(shù)：指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。l做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。需經(jīng)管醫(yī)師協(xié)同處理時(shí)，經(jīng)管醫(yī)師須積極配合。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。對(duì)重大的涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的手術(shù)項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政主管部門。被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等。三級(jí)手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)通知單。高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)及以下手術(shù)。（二）主治醫(yī)師：低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)，或獲得臨床碩士以上學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作 2年以內(nèi)者。手術(shù)分級(jí)管理制度一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開(kāi)放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，確認(rèn)后執(zhí)行 。l院外專家按照國(guó)家規(guī)定收取的會(huì)診費(fèi)、食宿交通費(fèi)由會(huì)診病人及家屬承擔(dān)，但經(jīng)管醫(yī)師在邀請(qǐng)會(huì)診前必須向病人及家屬詳細(xì)說(shuō)明會(huì)診目的及費(fèi)用并簽署知情同意書(shū)。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)部。五、若為出院病例，主持人應(yīng)該對(duì)該期間出院的病歷進(jìn)行以下審查： ① 記錄內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤或遺漏； ② 是否按規(guī)律順序排列； ③ 確定出院診斷和治療結(jié)果； ④ 是否存在問(wèn)題，取得那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、主持人小結(jié)。三、急診搶救病人的手術(shù)由值班二、三線醫(yī)師討論商定，必要時(shí)請(qǐng)示科主任，手術(shù)搶救完成后及時(shí)補(bǔ)記 “急診手術(shù)搶救記錄 ”。 710天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)部并同時(shí)開(kāi)展院級(jí)疑難病例討論會(huì)。五、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、 X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。首診醫(yī)師在處理病人，特別是急、危、重病人時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定病人收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。（四）首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院；因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條