【正文】 足醫(yī)患需求；滿意率≥ 90%。 院長及主管院長為各管理委員會的主要負責(zé)人，并定期組織研究醫(yī)療質(zhì)量管理工作，進行專項行政查房。 查閱獎懲及責(zé)任追究紀錄。 5 10 5 查閱方案內(nèi)容及落實情況。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，并組織實施。 實地考察與查閱相關(guān)資料。 完善新技術(shù)應(yīng)用全程追蹤評價機制及醫(yī)療安全保障措施；制訂不良事件應(yīng)急預(yù)案，并具有有效實施預(yù)案的技術(shù)和條件。 （四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進 （ 355） 并注意保護患者安全。 5 10 10 隨機抽查非手術(shù)科室（前５位住院病種），查閱上級醫(yī)師查房意見；治療計劃執(zhí)行情況。 按照相應(yīng)疾病診斷標準，入出院診斷符合率 ≥ 95%，手術(shù)前后確診符合率 ≥ 95%，臨床主要診斷、病理診斷符合率 ≥ 60%； 理化檢查依據(jù)準確，特殊檢查、特殊治療應(yīng)向病人告知；及時分析檢查結(jié)果并有記錄；臨床用藥有病人病情及理化檢查依據(jù)；藥物不良反應(yīng)有記錄并告知患者。 （５）圍手術(shù)期管理措施到位。查病案統(tǒng)計部門提供的真實數(shù)據(jù)及運行病歷。 急診科主任應(yīng)由從事急診臨床工作 3 年以5 10 5 5 現(xiàn)場查閱病歷。 （４）加強運行病歷的監(jiān)控與 管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 4 現(xiàn)場隨機抽查急診病歷，查相關(guān)內(nèi)容。 基本設(shè)備齊備，包括：心電血氧監(jiān)護儀、呼吸機、心電圖機、除顫儀、輸液泵、心排量測定儀、中心吸引等；醫(yī)院能及時提供移動式 X 線診斷、超聲檢 查、 血液透析等服務(wù)；供氧、供電、消毒等設(shè)施完備；監(jiān)護搶救設(shè)備完好率 100%，交接班與維修保養(yǎng)記錄完整。 （ 2）有專門部門或人員負責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定 報告 ；具備網(wǎng)絡(luò)直報條件的醫(yī)院按 照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。 現(xiàn)場檢查報告登記內(nèi)容。要求全院職工培訓(xùn)每年不少于 2 次。 查實驗室是否為相對 與流程 應(yīng)當 安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。 實驗室應(yīng)建立檢驗報告發(fā)放、審核制度和原始記錄保存制度； 有保護患者隱私的措施；報告 5 10 2 集中、獨立 、封閉的單元；是否滿足醫(yī)院感染控制和生物安全要求；工作流程中人流、物流及標本流是否合理。 （ 3）病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。 現(xiàn)場檢 查相關(guān)服務(wù)項目。 冰凍切 片與石蠟切片的診斷符合率＞90%(淋巴瘤等情況除外 )。 現(xiàn)場考察，查看文件、 實行科 學(xué)的 質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。 （５）環(huán)境保護與個人防護達到標準。 現(xiàn)場調(diào)查相關(guān)人員。 藥品供應(yīng)能滿足臨床科室及緊 急 、特殊搶救、突發(fā)事件用藥需要，建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)預(yù)案。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個體化 給藥 方案。 查閱相關(guān)制度與計劃；查閱臨床藥師參與查房、會診、病例討論、指導(dǎo)臨床遴選和合理用藥（重癥感染患者使用抗生素等）的記錄。 度＞ 90%。完善 輸血 反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。 （ 1）查組織機構(gòu)、人員配備及工作記錄；查各項規(guī) 制定并落實醫(yī) 院感染管理的各項規(guī)章 制度。 （ 4）感染性疾病科、口腔科、 手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室 、血 液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等 重點科室預(yù)防醫(yī)院感染制度完善并認真落實， 醫(yī)務(wù)人員100%知曉。 （ 5）查閱操。 （ 3）完善 醫(yī)院感染監(jiān)測、診斷和報告制度。 查相關(guān)制度及落實情況；查預(yù)案及報告程序；抽查輸血病歷中的《輸血治療同意書》、《臨床輸血申請單》和報批手續(xù)。 查考核項目、措施；查閱相關(guān)工作記錄。 （３）建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋 制 度。 建立健全毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的管理制度；特殊藥品保存符合規(guī)范，避免藥物毒性、放射性泄漏，藥 局 及相關(guān)用藥部門加強防盜工作，避免特殊藥物失竊。 查閱相關(guān)制度的落實情況，查 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員 評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是 對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。制 定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。 5 5 5 度等規(guī)定文件及整改措施；查醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書；調(diào)查報告發(fā)放時間登記、檢查時間登記；報告內(nèi)容。 查閱投照質(zhì)量規(guī)章制度及要求；現(xiàn)場抽查照片及平時記錄；資料保存情況；CT、 MR陽性率；報告書寫；檢查是否有咨詢窗口；集體讀片、復(fù)核制度及質(zhì)量缺陷整改記錄。 現(xiàn)場隨機調(diào)查臨床醫(yī)務(wù)人員與患者。 醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進（ 30） （１）專業(yè)設(shè)置及其設(shè) 備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供２４小時急診檢查服務(wù)。 診斷醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格合法，診斷報告需兩名醫(yī)師核準，其中一人為中級以上職稱；報告內(nèi)容規(guī)范；結(jié)果匯報：冰凍≤ 30 分鐘；活檢≤ 4 個工作日；免疫組化≤ 7 個工作日；疑難病例需實行專家組會 6 2 5 5 5 查相關(guān)文件；查試劑三證，儲存方法；查設(shè)備校準程序；查儀器設(shè)備使用、維修、運行狀況等記錄。 病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（ 25） （ 1）病理工作能夠滿足臨床工作需要。 開展的臨床檢驗項目滿足臨床各科室診療工作的需要；有提供 24 小時急診檢驗服務(wù)的保證措施；常規(guī)檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30 分鐘。 查閱安全防護知識培訓(xùn)記錄及相關(guān)人員掌握情況；并現(xiàn)場查安全防護制度及落實情況；醫(yī)療廢物處理情況。 （ 3）臨床檢驗實驗室布局合規(guī)定。 各臨床科室及重癥監(jiān)護病房執(zhí)行情況。 傳染病管理（ 20） （１）嚴格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)。各類設(shè)備有應(yīng)急調(diào)配方案。 現(xiàn)場考察急診科布局；考核急診分診護士分診能力；現(xiàn)場模擬查看“綠色通道”是否通暢。 （３）急診搶救工作及時，由上 級醫(yī) 師進行指導(dǎo)或主持。 門診診療流程合理，病人就醫(yī)方便快捷；候診區(qū)安靜、整潔，提供相應(yīng)的便民措施；門診醫(yī)師中副高職以上 ≥ 70%； 門診醫(yī)師、護士數(shù)量與就診人數(shù)相適宜；建立門診病人 3 次不能確診者應(yīng)進行會診討論制度。 5 5 2 查閱病歷，查《手術(shù)知情同意書》、《麻醉知情同意書》、《委托授權(quán)書》、《輸血同意書》等內(nèi)容；術(shù)中更改手術(shù)方案時告知情況； 病理回報后病情分析記錄情況；術(shù)后對病情觀察及并發(fā)癥預(yù)防記錄分析情況。 查制度及 醫(yī)院或醫(yī)務(wù)管理部門 管理或?qū)徟涗洝? （４）嚴格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度。 按照相應(yīng)疾病診斷標準，出入院診斷符合率 ≥ 95%；輔助檢查依據(jù)準確，特殊檢查、特殊治療應(yīng)告知；及時分析檢查結(jié)果并有記錄；臨床用藥有病情及輔助檢查依據(jù)；藥物不良反應(yīng)有記錄并按規(guī)定上報醫(yī)院相關(guān)部門。 查閱醫(yī)院相關(guān)文件。 ５、進行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫 理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。 查閱質(zhì)量檢查記錄及對臨床科室提出的指導(dǎo)性改進意見。 １、醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。首診負責(zé)制度：不得無故拒診、推諉病人；三級醫(yī)師查房制度 :術(shù)前、術(shù)后、科主任查房等；病例討論制度：包括疑難重癥病例討論、死亡病例討論、術(shù)前討論等；手術(shù)審批制度：致殘、器官摘除、新開展的手術(shù)必須經(jīng)科主任及醫(yī)務(wù)科批準，重大手術(shù)須申報主管院長批準，同時有明確的可實施的手術(shù)分級管理制度或方案；會診制度：符合《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》等規(guī)定，院內(nèi)急會診到位時間≤ 10 分鐘；知情同意制度：包括術(shù)前、術(shù)后、創(chuàng)傷性檢查和處置和輸血等。 查閱醫(yī)療職能管理部門的工作計劃及對醫(yī)療科室檢查、考核的記錄。 醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究制。 查閱治療飲食處方和營養(yǎng)查房記錄，核實就餐率，實地考察。 有與醫(yī)院規(guī)模和設(shè)備狀況相適應(yīng)的設(shè)備管理組織，管理制度健全；購置的大型設(shè)備有可行性論證報告，甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備有配置許可證和使用許可證。 理 （ 20） 按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實施基本建設(shè)項目。 總體發(fā)展規(guī)劃合理、可行，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求；論證、預(yù)算及監(jiān)測資料保存完整。實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。 實地考察門診和住院醫(yī)生工作站、病房護士工作站、藥品管理、門急診掛號等部門。 醫(yī)院信息系統(tǒng)（ HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。 檢查制度、方案、措施及工作記錄。 處理并化解矛盾，定期反饋結(jié)果，及時整改。 查預(yù)警機制；查閱醫(yī)務(wù)科、護理部等相關(guān)工作記錄，包括應(yīng)急事件處理記錄等；各科室的醫(yī)療、護理隱患登記情況及具體防范措施。 醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當加強對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作。 有健全的崗位職務(wù)聘任制度并全面實行，有完善的考核機制和考評方法。 查護理編制及檔案，實地考察。 人員之比為 1:2，病房護 士與床位比≥ : 1；配備副高職以上職稱的科主任；醫(yī)務(wù)科（含投訴辦）按不低于核定床位 人 /百床的比例配備工作人員， 醫(yī)務(wù)科長要求臨床副高以上職稱。 檢查相關(guān)制度、實施方案、評價指標及獎懲措施和相關(guān)工作記錄。 主。 醫(yī)院實行院長負責(zé)制 , 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員職責(zé)明確、各司其責(zé)；院級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)以醫(yī)院管理為主，擺正與其原專業(yè)工作的關(guān)系，院長目標責(zé)任制明確，以醫(yī)療質(zhì)量與病人安全的持續(xù)改進為 4 4 4 案、專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格證書及執(zhí)業(yè)證書；查院內(nèi)外會診制度執(zhí)行記錄。 查執(zhí)法記錄及現(xiàn)場查診療科目；查是否存在出租、承包科室；隨機抽查病歷，查醫(yī)療活動是否由合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成。 按照衛(wèi)生行政部門核準的診療科目執(zhí)業(yè) , 嚴禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。 加強各科室服務(wù)能力建設(shè) ,提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。查計劃及實施記錄；抽查一般科室和重點科室提供服務(wù)能力與首次評審時的變化。 應(yīng)健全醫(yī)院管理系統(tǒng)，合理設(shè)置組織機構(gòu)，做好部門間工作銜接；各管理部門工作計劃和管理制度完善，實施方案及考評方法合理規(guī)范；醫(yī)務(wù)科、門診部、護理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門責(zé)權(quán)明確。 各科室