【正文】 人力資源配備合理并滿足工作需要，專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)崗位的任職資格。 查閱院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接受培訓(xùn)的有關(guān)證明；考核院級(jí)主管領(lǐng)導(dǎo) 有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、衛(wèi)生政策以及最新管理理論知識(shí)的掌握情況。 護(hù)理 人員的數(shù)量與梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理，滿足保證護(hù)理質(zhì)量的需要。 實(shí)地考察，檢查編制。 重點(diǎn)學(xué)科帶頭人的醫(yī)療水平在本學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)具有一定影響，并有較強(qiáng)的科研和創(chuàng)新能力，近 5 年有主持省級(jí)以上科研課題或獲得科研獎(jiǎng)勵(lì)以及在專業(yè)核心雜志發(fā)表論文；能夠帶動(dòng)本學(xué)科整體專業(yè)技術(shù)水平的提高，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。 建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責(zé)。 查閱質(zhì)控方案、檢查記錄、培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施記錄。 醫(yī)院科研管理規(guī)范，科研能力與水平逐步提高。 4 3 3 5 5 10 上報(bào)、處理、整改記錄。 信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床 工作需要。 實(shí)地考察，抽調(diào)計(jì)算機(jī)儲(chǔ)存信息。 建立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度。 檢查財(cái)產(chǎn)物資的入庫、領(lǐng)用、使用、報(bào)廢、調(diào)撥等管理制度；財(cái)會(huì)崗位出納、會(huì)計(jì)、主管會(huì)計(jì)、稽核崗位制度；報(bào) （九）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管 建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批。 信息數(shù)據(jù)庫中的收費(fèi)項(xiàng)目、價(jià)格和計(jì)價(jià)符合國家收費(fèi)規(guī)定，價(jià)格調(diào)整及時(shí)、準(zhǔn)確；患者結(jié)算清單中的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目和價(jià)格規(guī)范、準(zhǔn)確。 實(shí)地考察。 職工對(duì)醫(yī)療器械和設(shè)備基本建設(shè)項(xiàng)目論證充分，按規(guī)定程序?qū)徟?；保存有完整的論證、預(yù)算及監(jiān)測(cè)資料。 查大中型醫(yī)療設(shè)備使用記錄和合理應(yīng)用分析報(bào)告。 科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理。 查閱院長工作計(jì)劃，醫(yī)院相關(guān)委員會(huì)工作記錄。 完善醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的各項(xiàng)核心制度并組織實(shí)施。 通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。對(duì)衛(wèi)生行政部門以及醫(yī)院和患者提供的相關(guān)信息能做出積極反映，并科學(xué)地處置異常情況；5 5 10 5 查閱醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全培訓(xùn)的記錄；對(duì)醫(yī)人員進(jìn)行 “三基 ”培訓(xùn)和考核記錄；現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)考核醫(yī)護(hù)人員 “三基 ”理論與操作。 ４、建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。 查閱近三年檔案資料。 各科室應(yīng)建立由副高職以上職稱醫(yī)生為組長的治 療小組，對(duì)每個(gè)病人制定科學(xué)、規(guī)范的診療計(jì)劃，并實(shí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度。 （ ３） 實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。 查診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及病程記錄內(nèi)容。 擇期手術(shù)前平均住院日≤ 3 日。重大處置、特殊檢查、特殊用藥、 輸 血等處置應(yīng)按有關(guān)規(guī)定告知。 （２）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。 搶救設(shè)備齊備完 好 ，應(yīng)配備除顫器、呼吸 10 5 5 5 資料。 （ 3）堅(jiān)持 危重 搶救病人交機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、氣管插管等搶救器具。 （ 4）嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。 醫(yī)院應(yīng)設(shè)置感染性疾病科；感染科建設(shè)符 5 5 5 5 病歷等內(nèi)容。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。 核查培訓(xùn)記錄。 防護(hù)設(shè)備及措施到位。 （ 8）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意。 標(biāo)本核 對(duì) 制度、易燃易爆物品保管制度完善；接收標(biāo)本人員需進(jìn)行培訓(xùn)，實(shí)行計(jì)算機(jī)登記管理。 （ 6）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理部門服務(wù)滿意。 現(xiàn)場(chǎng)檢查保存方法及制度。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具醫(yī)學(xué)影像診斷實(shí)行復(fù)核制； 5 5 管理制度及相關(guān)紀(jì)錄；查閱相關(guān)規(guī)章制度；查閱操作規(guī)范， 標(biāo)準(zhǔn)及記錄；檢查規(guī)章制度及現(xiàn)場(chǎng)查看流程；保管條件及空間。 相關(guān)藥事法律法規(guī)文本完備，建立全員培訓(xùn)計(jì)劃并有具體實(shí)施方案。 （４）藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作 。 查閱制度、組織機(jī)構(gòu)設(shè)置、工作紀(jì)錄、改進(jìn)措施等。 有一定數(shù)量藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)的臨床藥師從事臨床藥學(xué)工作；建立 臨床藥師培養(yǎng)計(jì)劃和工作制度；臨床藥師 深入臨床參與臨床處方審核、查房、會(huì)診、搶救、病例討論，提出藥物治療建議。 （２）具 備為 臨床提供 24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。 查人員配備及相關(guān)人員培訓(xùn)情況；查指導(dǎo)臨床工作記錄；查驗(yàn)供血機(jī)構(gòu)半年內(nèi)送血和儲(chǔ)存?zhèn)溆醚呵闆r。 （ 1）醫(yī)院設(shè)立感染管理組織，實(shí)施院、科二級(jí)管理人員配備，職責(zé)明 確； 醫(yī) 院感染管理的各項(xiàng) 3 5 5 養(yǎng)報(bào)告；抽查住院和急診輸血病歷中的檢測(cè)報(bào)告；核對(duì)一次性用品三證；考核操作及相關(guān)知識(shí)。 （ 2）醫(yī)院各科室布局、設(shè)施和工作流程符合《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求。 （ 4）查閱工作制度，隨機(jī)考察醫(yī)護(hù)人員掌握情況。 （ 5）醫(yī)院各科室有根據(jù)科室特點(diǎn)制定的無菌技術(shù)操作常規(guī)，消毒隔離制度完善，并能認(rèn)真執(zhí)行。 （ 2）醫(yī)院的 布局 、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。 （６）掌握輸血適應(yīng) 癥 ，科學(xué)、合理用血。 成立臨床輸血管理委員會(huì)，獨(dú)立設(shè)置輸血科，職責(zé)明確并落實(shí)臨床用血管理規(guī)范； 醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。 查閱制度并現(xiàn)場(chǎng)檢查。 （６）開展臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。 醫(yī)院藥事管理委員會(huì)章程明確規(guī)范， 定期召開工作會(huì)議 ； 有質(zhì)量管理 規(guī)范、考核辦法及持續(xù)改進(jìn) 方案，至少每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，整改措施到位； 建立新藥審批制度，院內(nèi) 用 藥目錄的更新和調(diào)整制度，建立合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)。 現(xiàn)場(chǎng)檢查培訓(xùn)計(jì)劃、措施、培訓(xùn)紀(jì)錄，隨機(jī)抽查相關(guān)工作人員對(duì)法律法規(guī)的 應(yīng) 用指 導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定。 （６ ）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意。 （３）醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。 病理切片、蠟塊歸檔管理；實(shí)行病理資料計(jì)算機(jī)管理；有切片借閱審批制度。 查制度；查標(biāo)本核對(duì)情況，易燃易爆物品專人保管情況。 原始記錄保存 2 年。 查項(xiàng)目是否完善；查急診檢驗(yàn)管理制度及急診報(bào)告時(shí)間。 （ 4）臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供 24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。 實(shí)驗(yàn)室工作人員安全防護(hù)和醫(yī)院感染控制基本知識(shí)及基本技能培訓(xùn)率 100%；有實(shí)驗(yàn)室生物安全防護(hù)制度；按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定制定實(shí)驗(yàn)室醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)輸、儲(chǔ)存、處理制度及工作安全制度。 現(xiàn)場(chǎng)查感染性疾病科 染病科建設(shè)符合規(guī)定。 （３）感染性疾病科或傳班制度》并認(rèn)真執(zhí)行 。 建立《重癥監(jiān)護(hù)病房 管 理制度》、《交接 5 5 5 保養(yǎng)記錄；隨機(jī)抽查考核醫(yī)護(hù)人員使用搶救設(shè)備熟練程度。 現(xiàn)場(chǎng)檢查設(shè)備維修、 滿足急救工作需要。 （５）急救設(shè)備齊備完 好，上的副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)任，護(hù)士長應(yīng)由從事急診臨床護(hù)理工作 3 年以上的主管護(hù)師以上人員擔(dān)任；急診醫(yī)生配備合理，均為本單位 3 年以上的臨床醫(yī)師， 1/3 人員為急診科固定人員；提供 24 小時(shí)三級(jí)醫(yī)師診 療 服務(wù)。 現(xiàn)場(chǎng)檢查，門診是否設(shè)有導(dǎo)診員，科室標(biāo)識(shí)是否規(guī)范、清 楚醒目；有無飲水設(shè)施、輪椅、電話等；查人員配備情況；規(guī)章制度及執(zhí)行情況。 （８）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與 管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 （６）麻醉安全管理：麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外 處理 及時(shí)、正確，輸血正確，麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察等。 建立手術(shù)分級(jí)管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行；重大手術(shù)及新開展的手術(shù)須由醫(yī)院或醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn)。 查診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及病程記錄內(nèi)容；查 腸道外營養(yǎng)藥物、抗菌藥、血液制劑、細(xì)胞毒性藥物、毒麻藥物等的使用是否符合規(guī)范；藥物不良反應(yīng)記錄。同時(shí)，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。 新技術(shù)應(yīng)用檔案完整。 方案。 ２、具有與開展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩挠腥珕T相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的培訓(xùn)計(jì)劃 ,參加率≥ 90%；進(jìn)行全員醫(yī)療安全教育 ,參加率≥90%；有年度 “三基 ”培訓(xùn)計(jì)劃，保證培訓(xùn)率≥ 90%；培訓(xùn)后考核合格率 100%；有培訓(xùn)檔案 ,并依據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)懲。 查閱各項(xiàng)制度內(nèi)容，抽查病歷看各項(xiàng)制度具體執(zhí)行情況；查衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院投訴記錄。 （二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 30） 醫(yī)院認(rèn)真制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。 醫(yī)療質(zhì)量 管理部門崗位職責(zé)明確，工作制度完善，配備相應(yīng)人員，對(duì)醫(yī)療科室進(jìn)行質(zhì)量檢查并能提出指導(dǎo)性改進(jìn)意見。 查表，了解設(shè)備服務(wù)和 后勤服務(wù)情況。 后勤工作能滿足臨床需要；設(shè)立營養(yǎng)部，配備專職營養(yǎng)師，治療飲食處方科 學(xué)、合理；治療飲食就餐率≥ 80%。 健全醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。 查閱醫(yī)院會(huì)議記錄；查閱財(cái)務(wù)部門會(huì)計(jì)資料，對(duì)大型維修和大宗物品購置是否辦理了政 府采購手續(xù)；基本建設(shè)是否辦理了報(bào)批手續(xù)。 發(fā)展建設(shè)應(yīng)當(dāng)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。 醫(yī)院編制預(yù)算要真實(shí)、科學(xué)、完整。 管理 （ 25） 計(jì)崗位。 建有 LIS 系統(tǒng)，檢驗(yàn)報(bào)告、影像報(bào)告數(shù)字化；有設(shè)備和衛(wèi)生材料管理系統(tǒng)；有醫(yī)囑和護(hù)理管理及病歷首頁系統(tǒng)；患者費(fèi)用清楚，可以查詢。 查教學(xué)管理制度、完成教學(xué)任務(wù)（本科、碩士、博士教學(xué)等）、設(shè)備及師資情況。 有各種院內(nèi)突發(fā)事件處理預(yù)案，程序合理，責(zé)任明確；突發(fā)事件的處理記錄完整、總結(jié)及時(shí)。 承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。 有健全的醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、院內(nèi)感染控制、病案管理及輸血管理委員會(huì)等管理組織，并有相應(yīng)的職責(zé)及落實(shí)措施；各委員會(huì)工作有計(jì)劃，活動(dòng)有記錄，委員會(huì)成員具有專業(yè)代表性和一定的權(quán)威性。 查閱重點(diǎn)學(xué)科帶頭人近 5年的相關(guān)材料：承擔(dān)國家、部委、省、市級(jí)以上科研課題數(shù)；國家級(jí)刊物發(fā) 表論文數(shù)；參加國際學(xué)術(shù)交流次