【正文】 班制度，嚴(yán)密觀察病情變化，堅守崗位。 （ 2） 重癥監(jiān)護病房的設(shè)備、設(shè)施能夠保證臨床工作需要。 病歷書寫規(guī)范；診療過程及處置記錄及時準(zhǔn)確；重大特殊處置、用藥、輸血及對危重病情等按規(guī)定及時告知。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。 急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進（ 30） （１）急診專業(yè)設(shè)置 合理 ， 24 小時內(nèi)完成住院病歷， 48小時內(nèi)明確診療計劃；三級醫(yī)師查房記錄及時準(zhǔn)確；調(diào)整或變更診療計劃時應(yīng)注明原因。 麻醉安全制度健全、管理程序規(guī)范、麻醉方式科學(xué)合理、實行全程監(jiān)控；麻醉死亡率 ≤%； 術(shù)前麻醉師應(yīng)檢查病人并在病歷中記錄；做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中麻醉意外的處理、術(shù)后麻醉復(fù)蘇及隨訪等工作；《麻醉知情同意書》內(nèi)容符合知情同意要求；對麻醉意外充 分預(yù)計 并術(shù)前向 患 者交代。查閱治療組情況。 （２）持續(xù)提高診斷、治療 質(zhì)量 ，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。 （３）加強運行病歷的監(jiān)控與 管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 5 5 5 實地考察與查閱相關(guān)資料。 ３、對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取? 技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施能滿足新技術(shù)開展的要求。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能 ”必須人人達標(biāo)。 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進的目標(biāo)明確、方案和 控制措施切實可行。 5 5 5 5 5 查閱院、科二級管理組織的工作規(guī)章、組織機構(gòu)及責(zé)任人的情況。 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。 查閱有關(guān)制度和設(shè)備檔案；核查部分實物。向住院患者提供治療飲食，其種類、質(zhì)量能夠滿足患者治療需要。 查閱與聽取相關(guān)衛(wèi)生行政部門的資料和意見；實地考察醫(yī)院。 醫(yī)院獎金分配符合國家政策，有利于調(diào)動醫(yī)務(wù)人員和職工積極性。 檢查醫(yī)院是否編制年度收支預(yù)算，查閱收支預(yù)算報表；對照財務(wù)決算報表，檢查執(zhí)行各項預(yù)算情況。 按照《預(yù)算法》和財政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算， 并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。 會計崗位設(shè)置符合規(guī)定要求；醫(yī)院財務(wù)部門按規(guī)定核算所有收支和往來資金；醫(yī)院的出5 5 5 5 4 實地考察。 （七） 信息系 統(tǒng) （ 20） （八）財務(wù)能夠系統(tǒng)、及時、準(zhǔn)確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用和績效的信息。 醫(yī)院應(yīng)健全科研管理制度；科研檔案管理規(guī)范；承擔(dān)市、省及國家科研課題。 醫(yī)院應(yīng)對職工實施繼續(xù)教育。 處理醫(yī)療糾紛機構(gòu)明確、配備專職 人員負(fù)責(zé)處理醫(yī)療糾紛；醫(yī)療糾紛登記完整，能及時 5 5 5 5 查閱醫(yī)院相關(guān)文件及相關(guān)管理委員會的工作職責(zé)、工作計劃、成員名冊及活動記錄。 （四）醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護理管理（ 20） 評價的制度和程序。 根據(jù)醫(yī)院 的現(xiàn)狀和發(fā)展需要制定重點?？平ㄔO(shè)規(guī)劃，有資金保障；重點?？迫瞬沤Y(jié)構(gòu)合理，有長期的發(fā)展規(guī)劃；重點?？铺厣怀?、效益明顯。 檢查制度及實施方案；專業(yè)技術(shù)人員的年度考核記錄和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)經(jīng)費的使用記錄等；隨機抽查相關(guān)人員繼續(xù)教育手冊。 聘用的三級醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理。衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)≥ 80%，床位 :衛(wèi)技人員≥ 1:，全院護理人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的 50%，醫(yī)師與護理 3 3 3 3 5 工作記錄。 職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意。 醫(yī)護人員應(yīng)掌握《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《護士管理辦法》、《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范》等衛(wèi)生法律法規(guī)；各科室應(yīng)建立《 XX 科常見疾病診療護理規(guī)范》。 查醫(yī)院及科室各項規(guī)章制度及崗位責(zé)任制度匯編；查考評辦法及整改記錄內(nèi)容。 各項規(guī) 章制度和崗位責(zé)任制健全。 專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)醫(yī)院應(yīng)對全員進行衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)知識培訓(xùn)；應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律 、法規(guī)和規(guī)章。 抽查醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔 （二）組織機構(gòu)和管理（ 20） 崗位的任職資格 , 不得超范圍執(zhí)業(yè)。 隨機抽查醫(yī)護人員對衛(wèi)生法律法規(guī)及自己所在專業(yè)的診療護理常規(guī)的掌握情況；實地考察臨床基本操作是否規(guī)范。 院級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)接受相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生政策及最新管理理論知識培訓(xùn)，了解和掌握相關(guān)內(nèi)容。 查閱醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃及落實情況。 醫(yī)院應(yīng)組織或派出各管理部門負(fù)責(zé)人參加相關(guān)知 識培訓(xùn)，了解并掌握相關(guān)管理領(lǐng)域的進展。 醫(yī)技人員的學(xué)歷和專業(yè)知識結(jié)構(gòu)合理。 建立專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實際服務(wù)能力評價制度；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理部門參與相5 3 5 3 3 查人事檔案。 建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機制，增強 反應(yīng)和處理能力。 查閱相關(guān)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院的資料；查醫(yī)療糾紛 （五）應(yīng)急管 理 （ 10） （六） 教育與科研管理（ 20） 系。 建立完善的應(yīng)急組織體系，設(shè)立應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組和應(yīng)急處理機動隊；制定切實可行的應(yīng)急預(yù)案；定期組織培訓(xùn)、模擬演練。 查閱相關(guān)衛(wèi)生行政部門的資料；查閱醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)、人員、物資配備情況。 信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全。 查閱記錄，實地考察，檢查備份腳本和日志文件，并查驗 備份文件。 納崗位不能兼任收入、支出、往來和財產(chǎn)物資賬目；財務(wù)部門人員資格合法，負(fù)責(zé)人應(yīng)具備高級會計師資格。 建立醫(yī)院獎金分配綜合目標(biāo)考核制度。 建筑設(shè)計充分體現(xiàn) “以病人為中心 ”的服務(wù)理 念，布局及人流、物流流向合理；室內(nèi)采光、色彩設(shè)計等符合要求。 對 設(shè)備實行科學(xué)管理，購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。 健全設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度；設(shè)備使用、運轉(zhuǎn)、保養(yǎng)、維修情況記錄及時；醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥ 95%。 向職工和患者發(fā)放調(diào) 的維修服務(wù)滿意；醫(yī)務(wù)人員及患者對后勤服務(wù)滿意。 院、科二級醫(yī)療質(zhì)量管理組織健全，職責(zé)明確；各管理組織工作銜接有序。 查閱科主任醫(yī)療質(zhì)量管理工作記錄。 關(guān)鍵環(huán)節(jié)制 度完善、監(jiān)督到位；重點部門和重要崗位（如急診、 ICU、手術(shù)室、麻醉室、供應(yīng)室等）責(zé)任落實。建立健全并認(rèn)真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價 制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。 查閱衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入資料；查閱醫(yī)院相關(guān)制度和執(zhí)行記錄。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，有相關(guān)技術(shù)評價制度和措施。抽查三年內(nèi)研究性醫(yī)療服務(wù)項目檔案中的相關(guān)內(nèi)容。 24 小時內(nèi)完成住院病歷， 48小時內(nèi)明確診療計劃；三級醫(yī)師查房記錄及時準(zhǔn)確；調(diào)整或變更診療計劃時應(yīng)注明原因；重大處置、特殊檢查、特殊用藥、 輸 血等處置應(yīng)按有關(guān)規(guī)定告知。 各科室應(yīng)建立由副高職以上職稱醫(yī)生為組長的治療小組，對每個病人 應(yīng)制定科學(xué)、規(guī)范的診療計劃，并實行三級醫(yī)師查房制度。 查閱病歷，核查術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng) 癥 、術(shù)式、麻醉方式、輸血、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用是否準(zhǔn)確、規(guī)范。 查工作制度，隨機查閱《麻醉知情同意書》內(nèi)容、麻醉記錄是否完整，時間、生理指標(biāo)、麻醉師處置麻醉意外情況等項目是否詳細(xì)記錄；手術(shù)前麻醉師檢查病人記錄情況。 門診病歷書寫規(guī)范，合格率≥ 90%；門診處方合格率≥ 95%；各 種檢查申請單、門診處方等有明確標(biāo)記、內(nèi)容填寫完整。急危重癥患者搶救成功率較高。 現(xiàn)場檢查工作制度及相關(guān)資料。 重癥監(jiān)護病房建筑、環(huán)境符合國家規(guī)范要求； ICU 床位與總病床之比≥ 1： 100，醫(yī)護人員與床位配備合理， 60%以上醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)或連續(xù)從事重癥監(jiān)護病房工作 3 年以上；醫(yī)護人員器械、設(shè)備操作熟練，掌握心肺復(fù)蘇等監(jiān)護搶救技術(shù)。建立健全規(guī)章制度并 組織 實施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。 隨機抽查各類人員，現(xiàn)場提問，查制度及措施。 有定期對全員進行 傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)計劃及實施方案。 現(xiàn)場查 實驗室集中設(shè)置情況 、質(zhì)量管理組活動記錄、質(zhì)控檔案、臨床意見及整改措施等內(nèi)容；差錯事故登記、處理意見和整改措施。 實驗室專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具備相應(yīng)資質(zhì)，特殊專業(yè)應(yīng)進行相應(yīng)培訓(xùn)并取得上崗資格；有完善的質(zhì)量管理制度與持續(xù)改進的措施；臨床檢驗項目應(yīng)實施規(guī)范化的室內(nèi)質(zhì)控；參加省級開展的全部室間質(zhì)量評價項目；有防止患者樣品間及檢驗項目間交叉污染和影響的措施。 （ 2）建立并執(zhí)行標(biāo)本核 對制度。 隨機調(diào)查相關(guān)人員滿意度。 （２）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，診制。 現(xiàn)場考察急診常規(guī)影像設(shè)備；外送定點醫(yī)院管理的規(guī)章制度；核查記錄、改進措施記錄；抽查聯(lián)號 X 線片，床旁攝影機及照片；現(xiàn)場抽查并檢查是否開展影像質(zhì)量情況；現(xiàn)場抽查開展影像質(zhì)量。 現(xiàn)場察看報告復(fù)核制 規(guī)范，有審核制度。 檢查員工體檢記錄，防護培訓(xùn)記錄，上崗合格證；設(shè)備保養(yǎng)、檢修記錄；維修及劑量 基準(zhǔn)的監(jiān)測與校正 記錄；現(xiàn)場查看射線有害指示標(biāo)識及病人隱私保護措施。 （５）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、 設(shè)有獨立的急診、門診、住院藥局；藥局布局和藥品分類擺放合理，藥劑工作規(guī)范，藥品調(diào)劑流程、雙復(fù)核制度健全；急診藥局提供 24 小時供藥服務(wù)；藥劑師提供特殊用藥供藥服務(wù)；發(fā)藥時向患者 說明用藥方法，指導(dǎo)患者安全用藥。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。 患者與醫(yī)師、護理人 員對藥學(xué)部門的滿意 3 2 2 資格及工作 紀(jì)錄；查病歷中抗菌藥物應(yīng)用情況。 （４）制定、 實施 控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。 查實施方案、常規(guī)；查驗血庫血液入庫記錄；現(xiàn)場考核各種血液目測質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；查看溫度記錄和空氣培 （５）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。 抽查輸血 病歷，手術(shù)輸血過程記錄；現(xiàn)場考察醫(yī)生掌握適應(yīng)癥情況；查閱相關(guān)部門和醫(yī)院的用血紀(jì)錄。醫(yī)院 感染率≤ 10%；醫(yī)院感染漏報率≤ 10%；無菌手術(shù)切口感染率≤ %，無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥ 97%，醫(yī)療器械滅菌合格率達 100%；法定傳染病報告率 100%