【正文】 醫(yī)院 感染率≤ 10%；醫(yī)院感染漏報(bào)率≤ 10%；無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤ %，無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥ 97%，醫(yī)療器械滅菌合格率達(dá) 100%；法定傳染病報(bào)告率 100%。 查實(shí)施方案、常規(guī)；查驗(yàn)血庫(kù)血液入庫(kù)記錄；現(xiàn)場(chǎng)考核各種血液目測(cè)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；查看溫度記錄和空氣培 （５）落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。 患者與醫(yī)師、護(hù)理人 員對(duì)藥學(xué)部門(mén)的滿意 3 2 2 資格及工作 紀(jì)錄；查病歷中抗菌藥物應(yīng)用情況。 （５）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、 設(shè)有獨(dú)立的急診、門(mén)診、住院藥局；藥局布局和藥品分類擺放合理，藥劑工作規(guī)范，藥品調(diào)劑流程、雙復(fù)核制度健全；急診藥局提供 24 小時(shí)供藥服務(wù)；藥劑師提供特殊用藥供藥服務(wù)；發(fā)藥時(shí)向患者 說(shuō)明用藥方法，指導(dǎo)患者安全用藥。 現(xiàn)場(chǎng)察看報(bào)告復(fù)核制 規(guī)范，有審核制度。 （２）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，診制。 （ 2）建立并執(zhí)行標(biāo)本核 對(duì)制度。 現(xiàn)場(chǎng)查 實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置情況 、質(zhì)量管理組活動(dòng)記錄、質(zhì)控檔案、臨床意見(jiàn)及整改措施等內(nèi)容；差錯(cuò)事故登記、處理意見(jiàn)和整改措施。 隨機(jī)抽查各類人員，現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)，查制度及措施。 重癥監(jiān)護(hù)病房建筑、環(huán)境符合國(guó)家規(guī)范要求； ICU 床位與總病床之比≥ 1： 100，醫(yī)護(hù)人員與床位配備合理， 60%以上醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)或連續(xù)從事重癥監(jiān)護(hù)病房工作 3 年以上；醫(yī)護(hù)人員器械、設(shè)備操作熟練，掌握心肺復(fù)蘇等監(jiān)護(hù)搶救技術(shù)。急危重癥患者搶救成功率較高。 查工作制度，隨機(jī)查閱《麻醉知情同意書(shū)》內(nèi)容、麻醉記錄是否完整，時(shí)間、生理指標(biāo)、麻醉師處置麻醉意外情況等項(xiàng)目是否詳細(xì)記錄；手術(shù)前麻醉師檢查病人記錄情況。 各科室應(yīng)建立由副高職以上職稱醫(yī)生為組長(zhǎng)的治療小組，對(duì)每個(gè)病人 應(yīng)制定科學(xué)、規(guī)范的診療計(jì)劃，并實(shí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度。抽查三年內(nèi)研究性醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目檔案中的相關(guān)內(nèi)容。 查閱衛(wèi)生行政部門(mén)準(zhǔn)入資料；查閱醫(yī)院相關(guān)制度和執(zhí)行記錄。 關(guān)鍵環(huán)節(jié)制 度完善、監(jiān)督到位；重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位（如急診、 ICU、手術(shù)室、麻醉室、供應(yīng)室等）責(zé)任落實(shí)。 院、科二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織健全，職責(zé)明確；各管理組織工作銜接有序。 健全設(shè)備采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與更新制度；設(shè)備使用、運(yùn)轉(zhuǎn)、保養(yǎng)、維修情況記錄及時(shí)；醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥ 95%。 建筑設(shè)計(jì)充分體現(xiàn) “以病人為中心 ”的服務(wù)理 念，布局及人流、物流流向合理；室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)等符合要求。 納崗位不能兼任收入、支出、往來(lái)和財(cái)產(chǎn)物資賬目；財(cái)務(wù)部門(mén)人員資格合法，負(fù)責(zé)人應(yīng)具備高級(jí)會(huì)計(jì)師資格。 信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全。 建立完善的應(yīng)急組織體系，設(shè)立應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組和應(yīng)急處理機(jī)動(dòng)隊(duì)；制定切實(shí)可行的應(yīng)急預(yù)案；定期組織培訓(xùn)、模擬演練。 建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，增強(qiáng) 反應(yīng)和處理能力。 醫(yī)技人員的學(xué)歷和專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)合理。 查閱醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、年度工作計(jì)劃及落實(shí)情況。 隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員對(duì)衛(wèi)生法律法規(guī)及自己所在專業(yè)的診療護(hù)理常規(guī)的掌握情況；實(shí)地考察臨床基本操作是否規(guī)范。 專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)醫(yī)院應(yīng)對(duì)全員進(jìn)行衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)知識(shí)培訓(xùn)；應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律 、法規(guī)和規(guī)章。 查醫(yī)院及科室各項(xiàng)規(guī)章制度及崗位責(zé)任制度匯編；查考評(píng)辦法及整改記錄內(nèi)容。 職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意。 聘用的三級(jí)醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理。 根據(jù)醫(yī)院 的現(xiàn)狀和發(fā)展需要制定重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)規(guī)劃，有資金保障；重點(diǎn)專科人才結(jié)構(gòu)合理，有長(zhǎng)期的發(fā)展規(guī)劃；重點(diǎn)?？铺厣怀?、效益明顯。 處理醫(yī)療糾紛機(jī)構(gòu)明確、配備專職 人員負(fù)責(zé)處理醫(yī)療糾紛；醫(yī)療糾紛登記完整，能及時(shí) 5 5 5 5 查閱醫(yī)院相關(guān)文件及相關(guān)管理委員會(huì)的工作職責(zé)、工作計(jì)劃、成員名冊(cè)及活動(dòng)記錄。 醫(yī)院應(yīng)健全科研管理制度；科研檔案管理規(guī)范；承擔(dān)市、省及國(guó)家科研課題。 會(huì)計(jì)崗位設(shè)置符合規(guī)定要求；醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)按規(guī)定核算所有收支和往來(lái)資金；醫(yī)院的出5 5 5 5 4 實(shí)地考察。 檢查醫(yī)院是否編制年度收支預(yù)算，查閱收支預(yù)算報(bào)表；對(duì)照財(cái)務(wù)決算報(bào)表，檢查執(zhí)行各項(xiàng)預(yù)算情況。 查閱與聽(tīng)取相關(guān)衛(wèi)生行政部門(mén)的資料和意見(jiàn)；實(shí)地考察醫(yī)院。 查閱有關(guān)制度和設(shè)備檔案；核查部分實(shí)物。 5 5 5 5 5 查閱院、科二級(jí)管理組織的工作規(guī)章、組織機(jī)構(gòu)及責(zé)任人的情況。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能 ”必須人人達(dá)標(biāo)。 ３、對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取? （３）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與 管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。查閱治療組情況。 急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 30） （１）急診專業(yè)設(shè)置 合理 ， 24 小時(shí)內(nèi)完成住院病歷， 48小時(shí)內(nèi)明確診療計(jì)劃；三級(jí)醫(yī)師查房記錄及時(shí)準(zhǔn)確；調(diào)整或變更診療計(jì)劃時(shí)應(yīng)注明原因。 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范；診療過(guò)程及處置記錄及時(shí)準(zhǔn)確；重大特殊處置、用藥、輸血及對(duì)危重病情等按規(guī)定及時(shí)告知。 檢查交接班紀(jì)錄本和 班制度，嚴(yán)密觀察病情變化，堅(jiān)守崗位。 （ 2）臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。 （ 6）檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。 能開(kāi)展適應(yīng)臨床要求的病理診斷服務(wù)項(xiàng)目。 科內(nèi)有質(zhì)量管理組織與制度；質(zhì)量與安全 5 3 2 5 5 現(xiàn)場(chǎng)抽查。 患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門(mén)服務(wù)滿意度＞ 90%。 向臨床科室了解情況，查閱預(yù)案及執(zhí)行情況。 1輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 25） （１）落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸 血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。 經(jīng)治醫(yī)生掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)合理用血；經(jīng)治醫(yī)生對(duì)輸血適應(yīng)癥及輸血過(guò)程在病歷中有記錄；年度成分輸血比例≥ 85％；全血和成分 血適應(yīng)癥合格率≥ 90％。 （ 3）查閱相關(guān)制度及落實(shí)情況；查閱上一年度原始資料及年度內(nèi)監(jiān)測(cè)登記本、化驗(yàn)單。 （ 3）落實(shí)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告制度。 輸血科有與醫(yī)院規(guī)模、任務(wù)相適應(yīng)的專業(yè)人員，負(fù)責(zé)臨床用血管理和技術(shù)指導(dǎo)；參與重要和大型手術(shù)術(shù)前討論，定期開(kāi)展合理用血、科學(xué)用血教育和培訓(xùn)；供血崗位能夠滿足 24 小時(shí)發(fā)血、取血和血液檢查等工作；儲(chǔ)備血液能滿足急診臨時(shí)用血需求。臨床藥師數(shù)量合 理， 負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會(huì)診等。 （２）藥學(xué)部門(mén)布局合理 ，管 理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。 （４）報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、的指標(biāo)納入對(duì)員工考核要素；每天對(duì)疑難病例會(huì)診；至少每三個(gè)月召開(kāi)一次科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會(huì)議；至少每六個(gè)月召開(kāi)一次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議或有收集意見(jiàn)渠道；建立醫(yī)療安全管理制度和措施；建有胃腸等及其它特殊檢查操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)；建立與臨床病例的診斷符合率管理制度；臨床隨訪制度落實(shí)到位；有規(guī)范的圖像資料保存流程、使用、保障病人隱私的制度；具有良好的圖像資料保管條件與適宜的空間。 檢查診斷醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格；會(huì)診制度；報(bào)告回報(bào)時(shí)限；抽查報(bào)告內(nèi)容，包含冰凍、活檢、大體標(biāo)本等。 查人員資格及對(duì)質(zhì)控要求、方法、程序知曉情況；生化、免疫、臨檢、微生物等室間質(zhì)評(píng)情況；室內(nèi)質(zhì)控；質(zhì)控項(xiàng)目失控處理程序；質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)分析記錄；查一次性耗材及相關(guān)防止交叉污染的措施。 臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，有完善的規(guī)章制度，有統(tǒng)一的室內(nèi)和室間質(zhì)量控制措施和標(biāo)準(zhǔn)。 建立重癥監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出 標(biāo)準(zhǔn)與制度，重癥監(jiān)護(hù)病房與各臨床科室銜接有序，確保病人安全 。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。 查閱隨機(jī)抽取的門(mén)診病歷、處方及 各種檢查申請(qǐng)單 。 （ ７） 采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。 現(xiàn)場(chǎng)查閱病歷中的相關(guān)內(nèi)容。 醫(yī)院應(yīng)設(shè)有醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，有相應(yīng)的工作制度，切實(shí)履行職責(zé)。 醫(yī)療質(zhì)量可持續(xù)改進(jìn)制度完善，措施可行，效果明顯。 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、 疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等，有效控制、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 540 分） 項(xiàng)目 內(nèi)容要求 考核要點(diǎn) 分 檢查方法 （一）建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織 （ 25） 醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。 加強(qiáng)大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。 建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn) “以病人為中心 ”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)收支、核算工作必須納入財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一管理。 查制度、計(jì)劃及實(shí)施記錄；查住院醫(yī)師培訓(xùn)情況及進(jìn)修醫(yī)師管理情況。 能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。 查制度及考評(píng)方法，抽查人事檔案。 護(hù)理梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理；根據(jù)病人數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉(zhuǎn)率設(shè)置護(hù)理人員崗位；護(hù)理人員的數(shù)量滿足醫(yī)院的實(shí)際發(fā)展需求，建議探討實(shí)行彈性工作制。 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及職能部門(mén)能有效地組織醫(yī)療服務(wù)，保證醫(yī)療質(zhì)量；財(cái)務(wù)、后勤等部門(mén)能積極為臨床工作服務(wù)；滿意率＞ 90%。 ２、醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。 更多內(nèi)容歡迎蒞臨： 遼寧省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南 （三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)方案） （試行） 遼寧省衛(wèi)生廳醫(yī)政處 二○○五年七月 參加制定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、遼寧省人民醫(yī)院、沈陽(yáng)市中心醫(yī)院、大連醫(yī)科 大學(xué)附屬第一醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、大連市中心醫(yī)院、鞍山市中心醫(yī)院、鞍鋼鐵東醫(yī)院、撫順市中心醫(yī)院、撫順礦物局總醫(yī)院、本溪市中心醫(yī)院、本鋼總醫(yī)院、錦州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、錦州市中 心醫(yī)院、阜新礦物局總醫(yī)院。 １、醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置滿足醫(yī)院各項(xiàng)管理工作需要，合理、高效。 醫(yī)院有科學(xué)、持續(xù)改進(jìn)的醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和高效、可行的年度工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。 三級(jí)醫(yī)師的數(shù)量比例合理；建立完善的初、中、高三級(jí)醫(yī)師崗位制度。 查閱重點(diǎn)學(xué)科帶頭人近 5年的相關(guān)材料：承擔(dān)國(guó)家、部委、省、市級(jí)以上科研課題數(shù)；國(guó)家級(jí)刊物發(fā) 表論文數(shù)；參加國(guó)際學(xué)術(shù)交流次數(shù)；獲國(guó)家、部委、省、市科技獎(jiǎng)項(xiàng)數(shù)。 承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。 查教學(xué)管理制度、完成教學(xué)任務(wù)（本科、碩士、博士教學(xué)等）、設(shè)備及師資情況。 管理 （ 25） 計(jì)崗位。 發(fā)展建設(shè)應(yīng)當(dāng)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。 健全醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備處于