【正文】 數(shù)；獲國家、部委、省、市科技獎項數(shù)。 學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。 三級醫(yī)師的數(shù)量比例合理；建立完善的初、中、高三級醫(yī)師崗位制度。 實地考察，查閱資料。 醫(yī)院有科學(xué)、持續(xù)改進(jìn)的醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和高效、可行的年度工作計劃，并組織實施。 查閱院長及分管院長工作計劃及實施記錄；檢查院長行政查房、院長辦公會、院長接待日、院長主管工作會等 （三）人力資源管理 ３、院級領(lǐng)導(dǎo)接受設(shè)區(qū)的市級以上衛(wèi)生行 政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓(xùn)，了解和掌握國家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。 １、醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置滿足醫(yī)院各項管理工作需要，合理、高效。 醫(yī)院應(yīng)制定加強(qiáng)科室服務(wù)能力建設(shè)計劃及措施方案；科室服務(wù)能力比首次評審有提高。 更多內(nèi)容歡迎蒞臨： 遼寧省醫(yī)院管理評價指南 （三級甲等綜合性醫(yī)院復(fù)核評價方案） （試行） 遼寧省衛(wèi)生廳醫(yī)政處 二○○五年七月 參加制定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、遼寧省人民醫(yī)院、沈陽市中心醫(yī)院、大連醫(yī)科 大學(xué)附屬第一醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、大連市中心醫(yī)院、鞍山市中心醫(yī)院、鞍鋼鐵東醫(yī)院、撫順市中心醫(yī)院、撫順礦物局總醫(yī)院、本溪市中心醫(yī)院、本鋼總醫(yī)院、錦州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、錦州市中 心醫(yī)院、阜新礦物局總醫(yī)院。 醫(yī)院診療科目應(yīng)經(jīng)過衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)；嚴(yán)禁將科室或房屋出租、承包給非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員或其他機(jī)構(gòu)；嚴(yán)禁使 用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。 ２、醫(yī)院實行院長負(fù)責(zé)制，院級領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。 ４、建立院、科兩級管理責(zé)任制，落實獎懲制度。 院級領(lǐng)導(dǎo)及職能部門能有效地組織醫(yī)療服務(wù)，保證醫(yī)療質(zhì)量；財務(wù)、后勤等部門能積極為臨床工作服務(wù)；滿意率＞ 90%。 （ 40） 各管理部門負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)接受相應(yīng)管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識培訓(xùn)。 護(hù)理梯隊結(jié)構(gòu)合理；根據(jù)病人數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉(zhuǎn)率設(shè)置護(hù)理人員崗位；護(hù)理人員的數(shù)量滿足醫(yī)院的實際發(fā)展需求，建議探討實行彈性工作制。 實行崗位職務(wù)聘任制。 查制度及考評方法，抽查人事檔案。 設(shè)立質(zhì)控機(jī)構(gòu)并配備專職人員；有質(zhì)量控制方案；定期對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門進(jìn)行質(zhì)量檢查和評價；有質(zhì)量教育培訓(xùn)計劃和實施記錄。 能夠及時、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。 醫(yī)院有完善的教學(xué)管理制度和組織體系； 教學(xué)設(shè)備齊全、設(shè)施完善；師資資質(zhì)力量雄厚。 查制度、計劃及實施記錄；查住院醫(yī)師培訓(xùn)情況及進(jìn)修醫(yī)師管理情況。 醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國家要求，并能與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門實現(xiàn)信息共享。醫(yī)院的一切財務(wù)收支、核算工作必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。 醫(yī)院的財務(wù)管理制度健全，財會崗位責(zé)任制度完善，稽核 、內(nèi)部控制制度到位。 建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn) “以病人為中心 ”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。 查閱相關(guān)資料；了解職工評價。 加強(qiáng)大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。 醫(yī)療器械和設(shè)備維修部門能及時、有效2 2 3 3 3 2 查閱資料，實地考察。 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 540 分） 項目 內(nèi)容要求 考核要點 分 檢查方法 （一）建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織 （ 25） 醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。 科主任能履行二級醫(yī)療質(zhì)量管理組織的第一責(zé)任人的職責(zé)。 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、 疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等，有效控制、防范醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。 抽查重點部 門醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)管理制度的知曉和執(zhí)行情況，以及醫(yī)院相關(guān)部門對其監(jiān)督檢查的記錄。 醫(yī)療質(zhì)量可持續(xù)改進(jìn)制度完善，措施可行，效果明顯。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。 醫(yī)院應(yīng)設(shè)有醫(yī)學(xué)倫理委員會，有相應(yīng)的工作制度，切實履行職責(zé)。 非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 25） （１）住院患者均有適宜的診療計劃。 現(xiàn)場查閱病歷中的相關(guān)內(nèi)容。 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)術(shù)前討論制度，記錄及時準(zhǔn)確；麻醉師參加疑難、重大及新開展手術(shù)等的術(shù)前討論。 （ ７） 采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。 門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 15） （ 1）醫(yī)院依據(jù)工作量及需求，合理安排 專業(yè)技 術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門 診診療質(zhì)量。 查閱隨機(jī)抽取的門診病歷、處方及 各種檢查申請單 。 急診科獨立設(shè)置，布局合理，急救區(qū)與診療區(qū)相對分開，急救“綠色通道”暢通、標(biāo)識清楚；急診科手術(shù)、收住院、會診、檢驗、影像、血庫、藥局等工作流程合理通暢，會診到位時間≤ 10 分鐘，急診留觀時間≤ 48 小時。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。 現(xiàn)場檢查各項內(nèi)容；隨機(jī)抽查考核醫(yī)護(hù)人員模擬心肺復(fù)蘇搶救。 建立重癥監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出 標(biāo)準(zhǔn)與制度，重癥監(jiān)護(hù)病房與各臨床科室銜接有序，確保病人安全 。 （ ４） 定期對工作人員進(jìn)行 傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。 臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，有完善的規(guī)章制度，有統(tǒng)一的室內(nèi)和室間質(zhì)量控制措施和標(biāo)準(zhǔn)。 （ 5）落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照 規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。 查人員資格及對質(zhì)控要求、方法、程序知曉情況；生化、免疫、臨檢、微生物等室間質(zhì)評情況；室內(nèi)質(zhì)控；質(zhì)控項目失控處理程序；質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)分析記錄；查一次性耗材及相關(guān)防止交叉污染的措施。 制定完善的檢驗項目、檢測儀器操作規(guī)程、試劑管理制度；應(yīng)對檢驗設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)；及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。 檢查診斷醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格；會診制度；報告回報時限；抽查報告內(nèi)容，包含冰凍、活檢、大體標(biāo)本等。 患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對病理部門滿意度＞ 90%。 （４）報告及時、準(zhǔn)確、的指標(biāo)納入對員工考核要素；每天對疑難病例會診；至少每三個月召開一次科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會議；至少每六個月召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議或有收集意見渠道；建立醫(yī)療安全管理制度和措施；建有胃腸等及其它特殊檢查操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)；建立與臨床病例的診斷符合率管理制度；臨床隨訪制度落實到位；有規(guī)范的圖像資料保存流程、使用、保障病人隱私的制度；具有良好的圖像資料保管條件與適宜的空間。 藥事質(zhì)量管理與 持續(xù)改進(jìn)（ 30） （１）貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床報告時限：常規(guī)檢查項目 ≤ 30 分鐘；大型檢查項目 48 小時發(fā)報告；特殊陽性與陰性發(fā)現(xiàn)由上級醫(yī)師復(fù)核、更正報告；錯誤的診斷報告由上級醫(yī)師更正，并重新報告。 （２）藥學(xué)部門布局合理 ，管 理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。 建立完整的合理用藥管理制度和崗位人員職責(zé)；建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測委員會、有不良反應(yīng) 5 5 3 5 了解情況。臨床藥師數(shù)量合 理， 負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。 滿意度調(diào)查。 輸血科有與醫(yī)院規(guī)模、任務(wù)相適應(yīng)的專業(yè)人員，負(fù)責(zé)臨床用血管理和技術(shù)指導(dǎo)；參與重要和大型手術(shù)術(shù)前討論，定期開展合理用血、科學(xué)用血教育和培訓(xùn)；供血崗位能夠滿足 24 小時發(fā)血、取血和血液檢查等工作；儲備血液能滿足急診臨時用血需求。 1醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（ 40） （１）根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，具備溫度外顯示和溫度超限報警兩相專用儲血裝置。 （ 3）落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告制度。 5 5 10 5 章制度，查總結(jié)和實施方案，經(jīng)費保障情況。 （ 3）查閱相關(guān)制度及落實情況；查閱上一年度原始資料及年度內(nèi)監(jiān)測登記本、化驗單。 （ 5）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán) 格執(zhí) 行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制規(guī)章制度完善，醫(yī)務(wù)人員知曉率＞ 90%； 有年度工作計劃和具體實施方案；人員培訓(xùn)與工作經(jīng)費有保證。 經(jīng)治醫(yī)生掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)合理用血；經(jīng)治醫(yī)生對輸血適應(yīng)癥及輸血過程在病歷中有記錄；年度成分輸血比例≥ 85％；全血和成分 血適應(yīng)癥合格率≥ 90％。 有實施控制輸血感染的方案和輸血操作常規(guī)并嚴(yán)格執(zhí)行；血液保存溫度符合規(guī) 定要求；進(jìn)行儲血冰箱內(nèi)環(huán)境質(zhì)量控制； 輸血前應(yīng)進(jìn)行經(jīng)血傳播疾病檢查；一次性輸血器具購置符合要求；使用 5 5 2 5 查驗記錄、文件；衛(wèi)生行政部門與醫(yī)院有無非法采供血紀(jì)錄。 1輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 25） （１）落實《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸 血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。 （８）患者與醫(yī)師、護(hù)理監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，實行不良反應(yīng)報告制度，有專人負(fù)責(zé)不良反應(yīng)報告、監(jiān)測和整理；開展抗菌藥物 臨床應(yīng)用的指導(dǎo)、監(jiān)測、干預(yù)，定期公布細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果， 做好抗生素合理使用的指 導(dǎo) 工作； 為患者提供個體化給藥方案 ；禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。 向臨床科室了解情況，查閱預(yù)案及執(zhí)行情況。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。 患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度＞ 90%。 CR、 CT、 MRI片出現(xiàn)質(zhì)量失控時能及時處理； CT、 MRI 和大型 X光機(jī)陽性率≥ 70%，臨床陽性率有專（兼）人管理，有統(tǒng)計、有分析、有改進(jìn)措施；凡陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性均有可保存的圖像作依據(jù)；診斷報告的書寫符合規(guī)范；為病人提供影像報告的咨詢服務(wù)；落實集體讀片制度。 科內(nèi)有質(zhì)量管理組織與制度；質(zhì)量與安全 5 3 2 5 5 現(xiàn)場抽查。 （ 5） 病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。 能開展適應(yīng)臨床要求的病理診斷服務(wù)項目。 （ 7）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。 （ 6）檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。 實驗室內(nèi)各工作室布局與流程合理；安全 5 2 4 4 或傳染病房布局、流程、人員配備情況。 （ 2）臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。 醫(yī)院設(shè)有專門科室負(fù)責(zé)傳染病疫情報告；法 定傳染病報告率達(dá) 100%；按規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報 。 檢查交接班紀(jì)錄本和