【正文】 完好狀態(tài)。 查表，了解設備服務和 后勤服務情況。 （二）實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（ 30） 醫(yī)院認真制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案并組織實施。 ２、具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確?；颊甙踩挠腥珕T相關法律、法規(guī)及規(guī)章的培訓計劃 ,參加率≥ 90%；進行全員醫(yī)療安全教育 ,參加率≥90%；有年度 “三基 ”培訓計劃，保證培訓率≥ 90%；培訓后考核合格率 100%；有培訓檔案 ,并依據(jù)考核結果進行獎懲。 新技術應用檔案完整。 查診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及病程記錄內(nèi)容；查 腸道外營養(yǎng)藥物、抗菌藥、血液制劑、細胞毒性藥物、毒麻藥物等的使用是否符合規(guī)范；藥物不良反應記錄。 （６）麻醉安全管理：麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意外 處理 及時、正確，輸血正確，麻醉復蘇實施全程觀察等。 現(xiàn)場檢查，門診是否設有導診員，科室標識是否規(guī)范、清 楚醒目；有無飲水設施、輪椅、電話等；查人員配備情況；規(guī)章制度及執(zhí)行情況。 現(xiàn)場檢查設備維修、 滿足急救工作需要。 （３）感染性疾病科或傳班制度》并認真執(zhí)行 。 實驗室工作人員安全防護和醫(yī)院感染控制基本知識及基本技能培訓率 100%；有實驗室生物安全防護制度；按《醫(yī)療廢物管理條例》等有關規(guī)定制定實驗室醫(yī)療廢物的收集、運輸、儲存、處理制度及工作安全制度。 查項目是否完善；查急診檢驗管理制度及急診報告時間。 查制度；查標本核對情況，易燃易爆物品專人保管情況。 （３）醫(yī)學影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。 現(xiàn)場檢查培訓計劃、措施、培訓紀錄，隨機抽查相關工作人員對法律法規(guī)的 應 用指 導原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關規(guī)定。 （６）開展臨床藥學工作，建立臨床藥師制。 成立臨床輸血管理委員會，獨立設置輸血科，職責明確并落實臨床用血管理規(guī)范； 醫(yī)院嚴禁非法擅自采血。 （ 2）醫(yī)院的 布局 、設施和工作流程符合醫(yī)院感染預防與控制的要求。 （ 4）查閱工作制度，隨機考察醫(yī)護人員掌握情況。 （ 1）醫(yī)院設立感染管理組織，實施院、科二級管理人員配備，職責明 確； 醫(yī) 院感染管理的各項 3 5 5 養(yǎng)報告；抽查住院和急診輸血病歷中的檢測報告；核對一次性用品三證；考核操作及相關知識。 （２）具 備為 臨床提供 24小時供血服務的能力，滿足臨床需要。 查閱制度、組織機構設置、工作紀錄、改進措施等。 相關藥事法律法規(guī)文本完備，建立全員培訓計劃并有具體實施方案。 現(xiàn)場檢查保存方法及制度。 標本核 對 制度、易燃易爆物品保管制度完善；接收標本人員需進行培訓，實行計算機登記管理。 防護設備及措施到位。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。 （ 4）嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準。 搶救設備齊備完 好 ，應配備除顫器、呼吸 10 5 5 5 資料。重大處置、特殊檢查、特殊用藥、 輸 血等處置應按有關規(guī)定告知。 查診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及病程記錄內(nèi)容。 各科室應建立由副高職以上職稱醫(yī)生為組長的治 療小組，對每個病人制定科學、規(guī)范的診療計劃，并實行三級醫(yī)師查房制度。 ４、建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。 通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。 查閱院長工作計劃，醫(yī)院相關委員會工作記錄。 查大中型醫(yī)療設備使用記錄和合理應用分析報告。 實地考察。 檢查財產(chǎn)物資的入庫、領用、使用、報廢、調(diào)撥等管理制度；財會崗位出納、會計、主管會計、稽核崗位制度；報 （九）建設、設備和后勤保障管 建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。 實地考察，抽調(diào)計算機儲存信息。 4 3 3 5 5 10 上報、處理、整改記錄。 查閱質(zhì)控方案、檢查記錄、培訓計劃和實施記錄。 重點學科帶頭人的醫(yī)療水平在本學科領域內(nèi)具有一定影響，并有較強的科研和創(chuàng)新能力，近 5 年有主持省級以上科研課題或獲得科研獎勵以及在專業(yè)核心雜志發(fā)表論文；能夠帶動本學科整體專業(yè)技術水平的提高，促進學科發(fā)展。 護理 人員的數(shù)量與梯隊結構合理，滿足保證護理質(zhì)量的需要。 各科室人力資源配備合理并滿足工作需要，專業(yè)技術人員應當具備相應崗位的任職資格。查計劃及實施記錄；抽查一般科室和重點科室提供服務能力與首次評審時的變化。 按照衛(wèi)生行政部門核準的診療科目執(zhí)業(yè) , 嚴禁使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。 醫(yī)院實行院長負責制 , 醫(yī)院領導班子成員職責明確、各司其責；院級領導應以醫(yī)院管理為主，擺正與其原專業(yè)工作的關系，院長目標責任制明確，以醫(yī)療質(zhì)量與病人安全的持續(xù)改進為 4 4 4 案、專業(yè)技術職務 任職資格證書及執(zhí)業(yè)證書；查院內(nèi)外會診制度執(zhí)行記錄。 檢查相關制度、實施方案、評價指標及獎懲措施和相關工作記錄。 查護理編制及檔案，實地考察。 醫(yī)療管理職能部門應當加強對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學部門質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作。 處理并化解矛盾，定期反饋結果，及時整改。 醫(yī)院信息系統(tǒng)（ HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機構、衛(wèi)生行政部門能夠實現(xiàn)信息共享。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。 總體發(fā)展規(guī)劃合理、可行，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃要求；論證、預算及監(jiān)測資料保存完整。 有與醫(yī)院規(guī)模和設備狀況相適應的設備管理組織，管理制度健全；購置的大型設備有可行性論證報告，甲、乙類大型醫(yī)用設備有配置許可證和使用許可證。 醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究制。首診負責制度：不得無故拒診、推諉病人；三級醫(yī)師查房制度 :術前、術后、科主任查房等；病例討論制度：包括疑難重癥病例討論、死亡病例討論、術前討論等；手術審批制度：致殘、器官摘除、新開展的手術必須經(jīng)科主任及醫(yī)務科批準，重大手術須申報主管院長批準，同時有明確的可實施的手術分級管理制度或方案；會診制度：符合《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》等規(guī)定，院內(nèi)急會診到位時間≤ 10 分鐘；知情同意制度：包括術前、術后、創(chuàng)傷性檢查和處置和輸血等。 查閱質(zhì)量檢查記錄及對臨床科室提出的指導性改進意見。 查閱醫(yī)院相關文件。 （４）嚴格執(zhí)行大中型手術術前討論制度。 5 5 2 查閱病歷，查《手術知情同意書》、《麻醉知情同意書》、《委托授權書》、《輸血同意書》等內(nèi)容；術中更改手術方案時告知情況； 病理回報后病情分析記錄情況；術后對病情觀察及并發(fā)癥預防記錄分析情況。 （３）急診搶救工作及時，由上 級醫(yī) 師進行指導或主持。各類設備有應急調(diào)配方案。 各臨床科室及重癥監(jiān)護病房執(zhí)行情況。 查閱安全防護知識培訓記錄及相關人員掌握情況；并現(xiàn)場查安全防護制度及落實情況；醫(yī)療廢物處理情況。 病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（ 25） （ 1）病理工作能夠滿足臨床工作需要。 醫(yī)學影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進（ 30） （１）專業(yè)設置及其設 備、設施滿足臨床需要，能提供２４小時急診檢查服務。 查閱投照質(zhì)量規(guī)章制度及要求；現(xiàn)場抽查照片及平時記錄；資料保存情況；CT、 MR陽性率；報告書寫；檢查是否有咨詢窗口；集體讀片、復核制度及質(zhì)量缺陷整改記錄。制 定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。 建立健全毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的管理制度；特殊藥品保存符合規(guī)范，避免藥物毒性、放射性泄漏，藥 局 及相關用藥部門加強防盜工作，避免特殊藥物失竊。 查考核項目、措施；查閱相關工作記錄。 （ 3）完善 醫(yī)院感染監(jiān)測、診斷和報告制度。 （ 4）感染性疾病科、口腔科、 手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室 、血 液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等 重點科室預防醫(yī)院感染制度完善并認真落實， 醫(yī)務人員100%知曉。完善 輸血 反應及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。 查閱相關制度與計劃；查閱臨床藥師參與查房、會診、病例討論、指導臨床遴選和合理用藥（重癥感染患者使用抗生素等）的記錄。 藥品供應能滿足臨床科室及緊 急 、特殊搶救、突發(fā)事件用藥需要，建立突發(fā)事件藥品供應預案。 （５）環(huán)境保護與個人防護達到標準。 冰凍切 片與石蠟切片的診斷符合率＞90%(淋巴瘤等情況除外 )。 （ 3）病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。 查實驗室是否為相對 與流程 應當 安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。 現(xiàn)場檢查報告登記內(nèi)容。 基本設備齊備，包括：心電血氧監(jiān)護儀、呼吸機、心電圖機、除顫儀、輸液泵、心排量測定儀、中心吸引等；醫(yī)院能及時提供移動式 X 線診斷、超聲檢 查、 血液透析等服務；供氧、供電、消毒等設施完備；監(jiān)護搶救設備完好率 100%，交接班與維修保養(yǎng)記錄完整。 （４）加強運行病歷的監(jiān)控與 管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關的內(nèi)容。查病案統(tǒng)計部門提供的真實數(shù)據(jù)及運行病歷。 按照相應疾病診斷標準，入出院診斷符合率 ≥ 95%，手術前后確診符合率 ≥ 95%，臨床主要診斷、病理診斷符合率 ≥ 60%； 理化檢查依據(jù)準確，特殊檢查、特殊治療應向病人告知；及時分析檢查結果并有記錄；臨床用藥有病人病情及理化檢查依據(jù)；藥物不良反應有記錄并告知患者。 （四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進 （ 355） 并注意保護患者安全。 實地考察與查閱相關資料。 5 10 5 查閱方案內(nèi)容及落實情況。 院長及主管院長為各管理委員會的主要負責人，并定期組織研究醫(yī)療質(zhì)量管理工作，進行專項行政查房。 對大中型設備應用情況定期分析和總結。 4 4 4 2 3 銷會計事項的手續(xù)制度。 按制度要求設置會計科目、建立賬簿；會計核算真實、準確和完整；會計報表如實反映醫(yī)院的各項收支和往來款項；現(xiàn)金日記賬序時記賬，做到日清月結；醫(yī)院計提修購基金的正確性。 只能設置一個財務管理部門，并按工作需要科學設置會醫(yī)院建有較完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)（ HIS）（掛號、門診、病房、藥劑的等）；主要科室實現(xiàn)計算機信息管理，如醫(yī)務、財務、住院床位、設備等；有計算機管理機構及專職工程師。 負責處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件組織完善，有專人負責；人員配備合理，物質(zhì)保障齊全。 職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關關人員評價、聘用等管理工作，有 切實可行的實施程序。 加強重點?？频膶W科建設和人才培養(yǎng)，人才結構合理。 隨機向職工發(fā)放不記名問卷調(diào)查表。核查醫(yī)院的