【正文】 題數(shù)；國(guó)家級(jí)刊物發(fā) 表論文數(shù)；參加國(guó)際學(xué)術(shù)交流次數(shù)；獲國(guó)家、部委、省、市科技獎(jiǎng)項(xiàng)數(shù)。 查制度及考評(píng)方法，抽查人事檔案。 檢查制度、規(guī)劃及實(shí)施記錄。 （四）醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護(hù)理管理（ 20） 評(píng)價(jià)的制度和程序。 建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責(zé)。 醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作。 建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，增強(qiáng) 反應(yīng)和處理能力。 職能部門能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)關(guān)人員評(píng)價(jià)、聘用等管理工作，有 切實(shí)可行的實(shí)施程序。 有健全的醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、院內(nèi)感染控制、病案管理及輸血管理委員會(huì)等管理組織，并有相應(yīng)的職責(zé)及落實(shí)措施；各委員會(huì)工作有計(jì)劃，活動(dòng)有記錄，委員會(huì)成員具有專業(yè)代表性和一定的權(quán)威性。 設(shè)立質(zhì)控機(jī)構(gòu)并配備專職人員；有質(zhì)量控制方案；定期對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門進(jìn)行質(zhì)量檢查和評(píng)價(jià)；有質(zhì)量教育培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施記錄。 醫(yī)院有完善的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制；醫(yī)務(wù)和護(hù)理管理等部門對(duì)管理信息能及時(shí)收集、分析處理與報(bào)告；醫(yī)院對(duì)緊急、意外情況具有組織處理的能力。 處理醫(yī)療糾紛機(jī)構(gòu)明確、配備專職 人員負(fù)責(zé)處理醫(yī)療糾紛；醫(yī)療糾紛登記完整，能及時(shí) 5 5 5 5 查閱醫(yī)院相關(guān)文件及相關(guān)管理委員會(huì)的工作職責(zé)、工作計(jì)劃、成員名冊(cè)及活動(dòng)記錄。 查閱質(zhì)控方案、檢查記錄、培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施記錄。 查預(yù)警機(jī)制；查閱醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)工作記錄，包括應(yīng)急事件處理記錄等；各科室的醫(yī)療、護(hù)理隱患登記情況及具體防范措施。 查閱相關(guān)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院的資料；查醫(yī)療糾紛 （五）應(yīng)急管 理 （ 10） （六） 教育與科研管理（ 20） 系。 制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。 承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。 能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。 有承擔(dān)中、高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)任務(wù)的能力。 醫(yī)院應(yīng)對(duì)職工實(shí)施繼續(xù)教育。 醫(yī)院科研管理規(guī)范，科研能力與水平逐步提高。 處理并化解矛盾，定期反饋結(jié)果，及時(shí)整改。 建立完善的應(yīng)急組織體系，設(shè)立應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組和應(yīng)急處理機(jī)動(dòng)隊(duì)；制定切實(shí)可行的應(yīng)急預(yù)案；定期組織培訓(xùn)、模擬演練。 負(fù)責(zé)處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件組織完善，有專人負(fù)責(zé)；人員配備合理，物質(zhì)保障齊全。 有各種院內(nèi)突發(fā)事件處理預(yù)案，程序合理，責(zé)任明確；突發(fā)事件的處理記錄完整、總結(jié)及時(shí)。 醫(yī)院有完善的教學(xué)管理制度和組織體系； 教學(xué)設(shè)備齊全、設(shè)施完善；師資資質(zhì)力量雄厚。 職工繼續(xù)教育制度明確、有計(jì)劃及實(shí)施方案；承擔(dān)住院 醫(yī)師培訓(xùn)；規(guī)范進(jìn)修醫(yī)師管理。 醫(yī)院應(yīng)健全科研管理制度；科研檔案管理規(guī)范；承擔(dān)市、省及國(guó)家科研課題。 4 3 3 5 5 10 上報(bào)、處理、整改記錄。 檢查制度、方案、措施及工作記錄。 查閱相關(guān)衛(wèi)生行政部門的資料；查閱醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)、人員、物資配備情況。 檢查相關(guān)預(yù)案和工作記錄。 查教學(xué)管理制度、完成教學(xué)任務(wù)（本科、碩士、博士教學(xué)等）、設(shè)備及師資情況。 查制度、計(jì)劃及實(shí)施記錄；查住院醫(yī)師培訓(xùn)情況及進(jìn)修醫(yī)師管理情況。 查制度及科研檔案資料；查獲獎(jiǎng)及發(fā)表論文情況。 （七） 信息系 統(tǒng) （ 20） （八）財(cái)務(wù)能夠系統(tǒng)、及時(shí)、準(zhǔn)確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績(jī)效的信息。 信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床 工作需要。 醫(yī)院信息系統(tǒng)（ HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。 信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全。 只能設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會(huì)醫(yī)院建有較完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)（ HIS）（掛號(hào)、門診、病房、藥劑的等）；主要科室實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)信息管理，如醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)、住院床位、設(shè)備等；有計(jì)算機(jī)管理機(jī)構(gòu)及專職工程師。 建有 LIS 系統(tǒng)，檢驗(yàn)報(bào)告、影像報(bào)告數(shù)字化；有設(shè)備和衛(wèi)生材料管理系統(tǒng)；有醫(yī)囑和護(hù)理管理及病歷首頁(yè)系統(tǒng)；患者費(fèi)用清楚，可以查詢。 醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國(guó)家要求，并能與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門實(shí)現(xiàn)信息共享。 計(jì)算機(jī)安全管理制度健全 ；硬件防護(hù)措施齊全；備份措施嚴(yán)格、合理；有專職系統(tǒng)維護(hù)人員。 會(huì)計(jì)崗位設(shè)置符合規(guī)定要求；醫(yī)院財(cái)務(wù)部門按規(guī)定核算所有收支和往來(lái)資金；醫(yī)院的出5 5 5 5 4 實(shí)地考察。 實(shí)地考察，抽調(diào)計(jì)算機(jī)儲(chǔ)存信息。 實(shí)地考察門診和住院醫(yī)生工作站、病房護(hù)士工作站、藥品管理、門急診掛號(hào)等部門。 查閱記錄，實(shí)地考察，檢查備份腳本和日志文件，并查驗(yàn) 備份文件。 實(shí)地考察財(cái)務(wù)部門；檢查醫(yī)院開立的銀行賬戶。 管理 （ 25） 計(jì)崗位。醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)收支、核算工作必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理。 按照《會(huì)計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》及國(guó)家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會(huì)計(jì)科目，建立賬簿，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算、編制會(huì)計(jì)報(bào)表及債權(quán)債務(wù)的核算。 按照《預(yù)算法》和財(cái)政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算， 并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。 建立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本。 納崗位不能兼任收入、支出、往來(lái)和財(cái)產(chǎn)物資賬目；財(cái)務(wù)部門人員資格合法，負(fù)責(zé)人應(yīng)具備高級(jí)會(huì)計(jì)師資格。 按制度要求設(shè)置會(huì)計(jì)科目、建立賬簿；會(huì)計(jì)核算真實(shí)、準(zhǔn)確和完整；會(huì)計(jì)報(bào)表如實(shí)反映醫(yī)院的各項(xiàng)收支和往來(lái)款項(xiàng)；現(xiàn)金日記賬序時(shí)記賬，做到日清月結(jié)；醫(yī)院計(jì)提修購(gòu)基金的正確性。 醫(yī)院編制預(yù)算要真實(shí)、科學(xué)、完整。 醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度健全，財(cái)會(huì)崗位責(zé)任制度完善，稽核 、內(nèi)部控制制度到位。 4 2 3 查閱醫(yī)院憑單和賬簿，檢查會(huì)計(jì)科目、會(huì)計(jì)賬簿的設(shè)置；抽取會(huì)計(jì)原始憑單，檢查醫(yī)院會(huì)計(jì)事項(xiàng)處理的真實(shí)性和準(zhǔn)確性；檢查賬賬、賬證、帳表是否相符。 檢查醫(yī)院是否編制年度收支預(yù)算，查閱收支預(yù)算報(bào)表；對(duì)照財(cái)務(wù)決算報(bào)表，檢查執(zhí)行各項(xiàng)預(yù)算情況。 檢查財(cái)產(chǎn)物資的入庫(kù)、領(lǐng)用、使用、報(bào)廢、調(diào)撥等管理制度；財(cái)會(huì)崗位出納、會(huì)計(jì)、主管會(huì)計(jì)、稽核崗位制度；報(bào) （九）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管 建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。 建立醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核制度。 嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家價(jià)格政策，嚴(yán)格管理醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格。 發(fā)展建設(shè)應(yīng)當(dāng)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。 建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn) “以病人為中心 ”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。 醫(yī)院對(duì)重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和項(xiàng)目采取領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論，對(duì)維修、設(shè)備購(gòu)置等按照政府采購(gòu)的有關(guān)規(guī)定，辦理報(bào)批手續(xù)；對(duì)基本建設(shè)項(xiàng)目辦理報(bào)批手續(xù)后予以施工。 醫(yī)院獎(jiǎng)金分配符合國(guó)家政策，有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員和職工積極性。 信息數(shù)據(jù)庫(kù)中的收費(fèi)項(xiàng)目、價(jià)格和計(jì)價(jià)符合國(guó)家收費(fèi)規(guī)定，價(jià)格調(diào)整及時(shí)、準(zhǔn)確；患者結(jié)算清單中的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目和價(jià)格規(guī)范、準(zhǔn)確。 總體發(fā)展規(guī)劃合理、可行，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求；論證、預(yù)算及監(jiān)測(cè)資料保存完整。 建筑設(shè)計(jì)充分體現(xiàn) “以病人為中心 ”的服務(wù)理 念，布局及人流、物流流向合理；室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)等符合要求。 4 4 4 2 3 銷會(huì)計(jì)事項(xiàng)的手續(xù)制度。 查閱醫(yī)院會(huì)議記錄；查閱財(cái)務(wù)部門會(huì)計(jì)資料，對(duì)大型維修和大宗物品購(gòu)置是否辦理了政 府采購(gòu)手續(xù)；基本建設(shè)是否辦理了報(bào)批手續(xù)。 查閱相關(guān)資料；了解職工評(píng)價(jià)。 查閱醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)表；抽調(diào)信息數(shù)據(jù)庫(kù)；抽查病志和出院患者結(jié)算清單。 查閱與聽取相關(guān)衛(wèi)生行政部門的資料和意見；實(shí)地考察醫(yī)院。 實(shí)地考察。 理 （ 20） 按國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目。 對(duì) 設(shè)備實(shí)行科學(xué)管理，購(gòu)置大型設(shè)備必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請(qǐng)配置許可。 健全醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。 加強(qiáng)大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。 后勤保障滿足臨床工作需要。向住院患者提供治療飲食，其種類、質(zhì)量能夠滿足患者治療需要。 職工對(duì)醫(yī)療器械和設(shè)備基本建設(shè)項(xiàng)目論證充分，按規(guī)定程序?qū)徟?；保存有完整的論證、預(yù)算及監(jiān)測(cè)資料。 有與醫(yī)院規(guī)模和設(shè)備狀況相適應(yīng)的設(shè)備管理組織，管理制度健全；購(gòu)置的大型設(shè)備有可行性論證報(bào)告，甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備有配置許可證和使用許可證。 健全設(shè)備采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與更新制度；設(shè)備使用、運(yùn)轉(zhuǎn)、保養(yǎng)、維修情況記錄及時(shí)；醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥ 95%。 對(duì)大中型設(shè)備應(yīng)用情況定期分析和總結(jié)。 后勤工作能滿足臨床需要；設(shè)立營(yíng)養(yǎng)部，配備專職營(yíng)養(yǎng)師，治療飲食處方科 學(xué)、合理；治療飲食就餐率≥ 80%。 醫(yī)療器械和設(shè)備維修部門能及時(shí)、有效2 2 3 3 3 2 查閱資料，實(shí)地考察。 查看管理制度、論證報(bào)告及許可證。 查閱有關(guān)制度和設(shè)備檔案；核查部分實(shí)物。 查大中型醫(yī)療設(shè)備使用記錄和合理應(yīng)用分析報(bào)告。 查閱治療飲食處方和營(yíng)養(yǎng)查房記錄，核實(shí)就餐率，實(shí)地考察。 向職工和患者發(fā)放調(diào) 的維修服務(wù)滿意；醫(yī)務(wù)人員及患者對(duì)后勤服務(wù)滿意。 地為臨床科室服務(wù)，后勤保障能夠滿足醫(yī)患需求；滿意率≥ 90%。 查表，了解設(shè)備服務(wù)和 后勤服務(wù)情況。 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 540 分） 項(xiàng)目 內(nèi)容要求 考核要點(diǎn) 分 檢查方法 （一）建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織 （ 25） 醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。 院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。 科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理。 醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制。 院、科二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織健全，職責(zé)明確；各管理組織工作銜接有序。 院長(zhǎng)及主管院長(zhǎng)為各管理委員會(huì)的主要負(fù)責(zé)人，并定期組織研究醫(yī)療質(zhì)量管理工作，進(jìn)行專項(xiàng)行政查房。 醫(yī)療質(zhì)量 管理部門崗位職責(zé)明確，工作制度完善，配備相應(yīng)人員，對(duì)醫(yī)療科室進(jìn)行質(zhì)量檢查并能提出指導(dǎo)性改進(jìn)意見。 科主任能履行二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織的第一責(zé)任人的職責(zé)。 醫(yī)院建立有效的醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度，并能具體落實(shí)。 5 5 5 5 5 查閱院、科二級(jí)管理組織的工作規(guī)章、組織機(jī)構(gòu)及責(zé)任人的情況。 查閱院長(zhǎng)工作計(jì)劃，醫(yī)院相關(guān)委員會(huì)工作記錄。 查閱醫(yī)療職能管理部門的