【正文】 （ 2）隨機(jī)抽查病區(qū)和特殊科室的布局、設(shè)施及工作流程。 （ 4）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理。 有臨床用血申請(qǐng)、登記、輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度；履行用血報(bào)批手續(xù)并落實(shí)；制定輸血不良反應(yīng)預(yù)案與輸血反應(yīng)及輸血感染疾病報(bào)告和處理程序并記錄；輸血不良反應(yīng)處理及時(shí)、正確，病歷中完整記載處理過(guò)程；輸血不良反應(yīng)回報(bào)單應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)回報(bào)輸血科。 有質(zhì)量檢測(cè)考核項(xiàng)目和措施，定期考核；及時(shí)分析評(píng)價(jià)和反饋，落實(shí)改進(jìn)措施。 人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意。 （７）加強(qiáng)對(duì)特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、 麻醉 藥品、精神藥品、放射藥品購(gòu)置、使用與安全保管。 現(xiàn)場(chǎng)檢查，暗訪患者是否有指導(dǎo)用藥。 （３）藥品供應(yīng) 滿足 臨床需要。 員工接受放射防護(hù)培訓(xùn)，定期健康體檢，并有上崗合格證 ；設(shè)備保養(yǎng)、檢修制度完善；操作人員按期對(duì)儀器設(shè)備維修情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；防護(hù)措施符合規(guī)范，射線有害標(biāo)識(shí)明顯，科室導(dǎo)醫(yī)標(biāo)識(shí)清楚；工作場(chǎng)所保護(hù)病人隱私；大型設(shè)備專人負(fù)責(zé)；定期進(jìn)行劑量、基準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)與校正。 制定影像投照質(zhì)量科標(biāo)準(zhǔn)，有整改措施；普通 X 線甲片率、廢片率符合標(biāo) 準(zhǔn)。 醫(yī)院應(yīng)提供 24 小時(shí)的急診檢查服務(wù)；對(duì)本院不具備而臨床有需求的項(xiàng)目應(yīng)及時(shí)由相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)院提供；定期到臨床主動(dòng)征求意見(jiàn)，改進(jìn)服務(wù)；開(kāi)展全身各部位攝影，急、重癥床旁攝影；開(kāi)展 CT三維重見(jiàn)、血管重見(jiàn)、腦灌注成像、心臟冠脈成像、全身各臟器增強(qiáng)三期檢查及血管重建技術(shù)；開(kāi)展MRS、 MRCP、 MRA 檢查；應(yīng)開(kāi)展數(shù)字胃腸檢查、數(shù)字 ivp、數(shù) 字乳腺攝影。 （ 4）冰凍切片與 石 蠟 切片的診斷符合率較高。 患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)服務(wù)的滿意度≥ 90%。 查相關(guān)工作制度和實(shí)際落實(shí)情況。沒(méi)有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。開(kāi)展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)符合法定要求。 臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 35） （ 1）貫徹落 實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定。 全員了解掌握《傳染病防治法》等法律、法規(guī)的相關(guān)內(nèi)容；醫(yī)院相關(guān)制度、診療護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)范健全；有控制傳染病傳播和醫(yī)源性感染的消毒隔離措施。 實(shí)地檢查。 重 癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 20） （ 1）重癥監(jiān)護(hù)病房的設(shè)置和人力資源配置應(yīng)當(dāng) 保證 臨床工作需要，重點(diǎn)考核專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平。 各項(xiàng)急診搶救工作制度健全，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師診療工作制等；急診搶救成功率≥80%。 實(shí)地考察和查閱相關(guān) 人員相對(duì)固定。 （ 2）門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。 術(shù)前：診 斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時(shí)告知家屬或代理人等，術(shù)中冰凍病理回報(bào)≤ 30 分鐘，手術(shù)查對(duì)無(wú)誤；術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防措施科 學(xué)， 術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。 5 5 5 3 隨機(jī)抽取手術(shù)科室病歷（前５位住院病種）。 手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 35） （１）住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。 （２）持續(xù)提高診斷、治療 質(zhì)量 ，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。研究性醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目需經(jīng)相關(guān)部門準(zhǔn)入；嚴(yán)格執(zhí)行知情同意制度，不得向患者收取費(fèi)用。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開(kāi)展。 新技術(shù)應(yīng)用應(yīng)通過(guò)衛(wèi)生行政部門審批；建立新技術(shù)準(zhǔn)入管理機(jī)制；完善應(yīng)用監(jiān)督制度及評(píng)價(jià)制度；制訂新技術(shù)應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和損害處置預(yù)案；及時(shí)上報(bào)相關(guān)信息。 （三）醫(yī)療技術(shù)管理（ 30） 牢固樹(shù)立全員質(zhì)量意識(shí)和安全意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。 應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。 醫(yī)院建立有效的醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度，并能具體落實(shí)。 院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 查看管理制度、論證報(bào)告及許可證。 后勤保障滿足臨床工作需要。 查閱醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)表；抽調(diào)信息數(shù)據(jù)庫(kù)；抽查病志和出院患者結(jié)算清單。 醫(yī)院對(duì)重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和項(xiàng)目采取領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論，對(duì)維修、設(shè)備購(gòu)置等按照政府采購(gòu)的有關(guān)規(guī)定，辦理報(bào)批手續(xù)；對(duì)基本建設(shè)項(xiàng)目辦理報(bào)批手續(xù)后予以施工。 4 2 3 查閱醫(yī)院憑單和賬簿，檢查會(huì)計(jì)科目、會(huì)計(jì)賬簿的設(shè)置；抽取會(huì)計(jì)原始憑單，檢查醫(yī)院會(huì)計(jì)事項(xiàng)處理的真實(shí)性和準(zhǔn)確性；檢查賬賬、賬證、帳表是否相符。 按照《會(huì)計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》及國(guó)家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會(huì)計(jì)科目，建立賬簿，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算、編制會(huì)計(jì)報(bào)表及債權(quán)債務(wù)的核算。 計(jì)算機(jī)安全管理制度健全 ；硬件防護(hù)措施齊全；備份措施嚴(yán)格、合理；有專職系統(tǒng)維護(hù)人員。 查制度及科研檔案資料；查獲獎(jiǎng)及發(fā)表論文情況。 職工繼續(xù)教育制度明確、有計(jì)劃及實(shí)施方案；承擔(dān)住院 醫(yī)師培訓(xùn)；規(guī)范進(jìn)修醫(yī)師管理。 有承擔(dān)中、高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)任務(wù)的能力。 醫(yī)院有完善的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制；醫(yī)務(wù)和護(hù)理管理等部門對(duì)管理信息能及時(shí)收集、分析處理與報(bào)告；醫(yī)院對(duì)緊急、意外情況具有組織處理的能力。 檢查制度、規(guī)劃及實(shí)施記錄。 有相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實(shí)際服務(wù)能力衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的學(xué)歷水平和專業(yè)與相應(yīng)的技術(shù)職務(wù)相匹配，醫(yī)生本科以上學(xué)歷應(yīng)為90%以上；醫(yī)技和護(hù)理人員大專以上學(xué)歷應(yīng)為50%以上。 3 5 4 4 查閱培訓(xùn)計(jì)劃；查相關(guān)參加培訓(xùn)通知及學(xué)分證書等。 建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。 醫(yī)院能按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和醫(yī)院實(shí)際需要合理配備相關(guān)人員。 ５、制定年度工作計(jì)劃和中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施。 要求；無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)；院內(nèi)外會(huì)診符合相關(guān)規(guī)定。 專業(yè)技術(shù)人員任職資格及執(zhí)業(yè)范圍符合4 4 4 5 4 查閱培訓(xùn)內(nèi)容，包括講義、學(xué)習(xí)材料及簽到等；查衛(wèi)生行政部門執(zhí)法記錄；查是否發(fā)布非法廣告。 遼寧省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行） （三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)方案）目錄 （總分： 1000 分） 一 、 醫(yī) 院 管 理 （ 200分）……………………………………………………… 5頁(yè) （一） 依法執(zhí)業(yè) （ 25 分） （二） 組織機(jī)構(gòu)和管理（ 20 分） （三） 人力資源管理（ 40 分） （四） 醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護(hù)理管理（ 20分） （五） 應(yīng)急管理（ 10 分） （六） 教育與科研管理（ 20 分） （七） 信息系統(tǒng)（ 20 分） （八） 財(cái)務(wù)管理（ 25 分） （九） 建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理（ 20 分） 二 、 醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理 與 持 續(xù) 改 進(jìn) （ 540分）………………………… ………… 16 頁(yè) （一） 建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織（ 25 分） （二） 實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 30 分） （三） 醫(yī)療技術(shù)管理（ 30 分） （四） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 355分） （五） 護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 100 分） 三、醫(yī)療安全（ 90分）……………………………………………………… 43頁(yè) （一） 醫(yī)療服務(wù)安全（ 50 分） （二） 建筑、設(shè)備、設(shè)施安全（ 20 分） （三） 危險(xiǎn)物品及要害部門安全（ 20 分） 四 、 醫(yī) 院 服 務(wù) （ 100分） …………………………………………………… 46頁(yè) （一） 維護(hù)患者合法權(quán)益（ 20 分） （二） 服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（ 30 分） （三） 服務(wù)環(huán)境及服務(wù)流程（ 20 分） （四） 嚴(yán)格價(jià)格管理，杜絕不合理收費(fèi)（ 30 分） 五、醫(yī)院績(jī)效（ 90） ………………………………………………………… 52 頁(yè) （一） 社會(huì)效益（ 30 分） （二） 工作效率（ 40 分） （三） 經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)（ 20 分） 附：遼寧省三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)否決指標(biāo)………………… 54 頁(yè) 一、醫(yī)院管理（ 200 分） 項(xiàng)目 內(nèi)容要求 考核要點(diǎn) 分 檢查方法 （一）依 法執(zhí) 業(yè) （ 25） 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。 醫(yī)院應(yīng)健全各項(xiàng)規(guī)章制度，完善崗位責(zé)任制，并有監(jiān)督考評(píng)辦法及整改措施。 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。核查醫(yī)院的組織機(jī)構(gòu)設(shè)置；查閱人事部門醫(yī)療管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置文件；查工作計(jì)劃、管理制度及相關(guān)部門的責(zé)權(quán)是否明確；查質(zhì)量管理部門職責(zé)。 應(yīng)健全兩級(jí)管理責(zé)任制，有考核和獎(jiǎng)懲落實(shí)記錄；醫(yī)院與科室應(yīng)簽定責(zé)任狀，實(shí)現(xiàn)全方位責(zé)任管理。 隨機(jī)向職工發(fā)放不記名問(wèn)卷調(diào)查表。 建立與完善衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度和繼續(xù)教育制度，并有切實(shí)可行的實(shí)施方案，醫(yī)院設(shè)有專項(xiàng)資金保證。 加強(qiáng)重點(diǎn)?？频膶W(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，人才結(jié)構(gòu)合理。 檢查學(xué)科建設(shè)規(guī)劃和人才培養(yǎng)、資金投入記錄；檢查重點(diǎn)專科服務(wù)效率和水平。 職能部門能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)關(guān)人員評(píng)價(jià)、聘用等管理工作，有 切實(shí)可行的實(shí)施程序。 制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。 負(fù)責(zé)處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件組織完善，有專人負(fù)責(zé)；人員配備合理，物質(zhì)保障齊全。 檢查相關(guān)預(yù)案和工作記錄。 只能設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會(huì)醫(yī)院建有較完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)（ HIS）（掛號(hào)、門診、病房、藥劑的等）；主要科室實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)信息管理，如醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)、住院床位、設(shè)備等；有計(jì)算機(jī)管理機(jī)構(gòu)及專職工程師。 實(shí)地考察財(cái)務(wù)部門；檢查醫(yī)院開(kāi)立的銀行賬戶。 按制度要求設(shè)置會(huì)計(jì)科目、建立賬簿；會(huì)計(jì)核算真實(shí)、準(zhǔn)確和完整；會(huì)計(jì)報(bào)表如實(shí)反映醫(yī)院的各項(xiàng)收支和往來(lái)款項(xiàng)；現(xiàn)金日記賬序時(shí)記賬，做到日清月結(jié)；醫(yī)院計(jì)提修購(gòu)基金的正確性。 嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家價(jià)格政策，嚴(yán)格管理醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格。 4 4 4 2 3 銷會(huì)計(jì)事項(xiàng)的手續(xù)制度。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請(qǐng)配置許可。 對(duì)大中型設(shè)備應(yīng)用情況定期分析和總結(jié)。 地為臨床科室服務(wù)，后勤保障能夠滿