【正文】 （ 2）隨機抽查病區(qū)和特殊科室的布局、設施及工作流程。 （ 4）加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理。 有臨床用血申請、登記、輸血前檢驗和核對制度；履行用血報批手續(xù)并落實；制定輸血不良反應預案與輸血反應及輸血感染疾病報告和處理程序并記錄；輸血不良反應處理及時、正確，病歷中完整記載處理過程；輸血不良反應回報單應在 24小時內(nèi)回報輸血科。 有質(zhì)量檢測考核項目和措施，定期考核；及時分析評價和反饋，落實改進措施。 人員對藥學部門服務滿意。 （７）加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、 麻醉 藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。 現(xiàn)場檢查，暗訪患者是否有指導用藥。 （３）藥品供應 滿足 臨床需要。 員工接受放射防護培訓，定期健康體檢，并有上崗合格證 ；設備保養(yǎng)、檢修制度完善；操作人員按期對儀器設備維修情況進行評價；防護措施符合規(guī)范，射線有害標識明顯，科室導醫(yī)標識清楚；工作場所保護病人隱私；大型設備專人負責；定期進行劑量、基準的監(jiān)測與校正。 制定影像投照質(zhì)量科標準，有整改措施；普通 X 線甲片率、廢片率符合標 準。 醫(yī)院應提供 24 小時的急診檢查服務；對本院不具備而臨床有需求的項目應及時由相關定點醫(yī)院提供；定期到臨床主動征求意見，改進服務；開展全身各部位攝影，急、重癥床旁攝影；開展 CT三維重見、血管重見、腦灌注成像、心臟冠脈成像、全身各臟器增強三期檢查及血管重建技術；開展MRS、 MRCP、 MRA 檢查；應開展數(shù)字胃腸檢查、數(shù)字 ivp、數(shù) 字乳腺攝影。 （ 4）冰凍切片與 石 蠟 切片的診斷符合率較高。 患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗服務的滿意度≥ 90%。 查相關工作制度和實際落實情況。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。開展臨床檢驗項目應符合法定要求。 臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進（ 35） （ 1）貫徹落 實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規(guī)定。 全員了解掌握《傳染病防治法》等法律、法規(guī)的相關內(nèi)容；醫(yī)院相關制度、診療護理常規(guī)及操作規(guī)范健全；有控制傳染病傳播和醫(yī)源性感染的消毒隔離措施。 實地檢查。 重 癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進（ 20） （ 1）重癥監(jiān)護病房的設置和人力資源配置應當 保證 臨床工作需要，重點考核專業(yè)技術人員的業(yè)務水平。 各項急診搶救工作制度健全，實行首診負責制、三級醫(yī)師診療工作制等；急診搶救成功率≥80%。 實地考察和查閱相關 人員相對固定。 （ 2）門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。 術前：診 斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等；術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等，術中冰凍病理回報≤ 30 分鐘，手術查對無誤；術后并發(fā)癥預防措施科 學， 術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。 5 5 5 3 隨機抽取手術科室病歷（前５位住院病種）。 手術科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進（ 35） （１）住院患者均有適宜的診療計劃。 （２）持續(xù)提高診斷、治療 質(zhì)量 ，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。研究性醫(yī)療服務項目需經(jīng)相關部門準入；嚴格執(zhí)行知情同意制度，不得向患者收取費用。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。 新技術應用應通過衛(wèi)生行政部門審批；建立新技術準入管理機制；完善應用監(jiān)督制度及評價制度；制訂新技術應用風險預警機制和損害處置預案；及時上報相關信息。 （三）醫(yī)療技術管理（ 30） 牢固樹立全員質(zhì)量意識和安全意識，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。 應當加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。 醫(yī)院建立有效的醫(yī)療質(zhì)量獎懲制度，并能具體落實。 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，領導醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 查看管理制度、論證報告及許可證。 后勤保障滿足臨床工作需要。 查閱醫(yī)院財務會計報表；抽調(diào)信息數(shù)據(jù)庫；抽查病志和出院患者結算清單。 醫(yī)院對重大經(jīng)濟活動和項目采取領導班子集體討論，對維修、設備購置等按照政府采購的有關規(guī)定，辦理報批手續(xù)；對基本建設項目辦理報批手續(xù)后予以施工。 4 2 3 查閱醫(yī)院憑單和賬簿，檢查會計科目、會計賬簿的設置；抽取會計原始憑單，檢查醫(yī)院會計事項處理的真實性和準確性；檢查賬賬、賬證、帳表是否相符。 按照《會計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》及國家有關規(guī)定，設置會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表及債權債務的核算。 計算機安全管理制度健全 ；硬件防護措施齊全；備份措施嚴格、合理；有專職系統(tǒng)維護人員。 查制度及科研檔案資料；查獲獎及發(fā)表論文情況。 職工繼續(xù)教育制度明確、有計劃及實施方案；承擔住院 醫(yī)師培訓；規(guī)范進修醫(yī)師管理。 有承擔中、高等醫(yī)學院校教學任務的能力。 醫(yī)院有完善的醫(yī)療風險預警機制；醫(yī)務和護理管理等部門對管理信息能及時收集、分析處理與報告；醫(yī)院對緊急、意外情況具有組織處理的能力。 檢查制度、規(guī)劃及實施記錄。 有相應的衛(wèi)生專業(yè)技術人員配置、聘用與實際服務能力衛(wèi)生專業(yè)技術人員的學歷水平和專業(yè)與相應的技術職務相匹配，醫(yī)生本科以上學歷應為90%以上；醫(yī)技和護理人員大專以上學歷應為50%以上。 3 5 4 4 查閱培訓計劃；查相關參加培訓通知及學分證書等。 建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。 醫(yī)院能按照國家有關規(guī)定和醫(yī)院實際需要合理配備相關人員。 ５、制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。 要求；無超范圍執(zhí)業(yè)；院內(nèi)外會診符合相關規(guī)定。 專業(yè)技術人員任職資格及執(zhí)業(yè)范圍符合4 4 4 5 4 查閱培訓內(nèi)容，包括講義、學習材料及簽到等；查衛(wèi)生行政部門執(zhí)法記錄；查是否發(fā)布非法廣告。 遼寧省醫(yī)院管理評價指南（試行） （三級甲等綜合性醫(yī)院復核評價方案）目錄 （總分： 1000 分） 一 、 醫(yī) 院 管 理 （ 200分）……………………………………………………… 5頁 （一） 依法執(zhí)業(yè) （ 25 分） （二） 組織機構和管理（ 20 分） （三） 人力資源管理（ 40 分） （四） 醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護理管理（ 20分） （五） 應急管理（ 10 分） （六） 教育與科研管理（ 20 分） （七） 信息系統(tǒng)（ 20 分） （八） 財務管理（ 25 分） （九） 建設、設備和后勤保障管理（ 20 分） 二 、 醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理 與 持 續(xù) 改 進 （ 540分）………………………… ………… 16 頁 （一） 建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織（ 25 分） （二） 實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（ 30 分） （三） 醫(yī)療技術管理（ 30 分） （四） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進（ 355分） （五） 護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（ 100 分） 三、醫(yī)療安全（ 90分）……………………………………………………… 43頁 （一） 醫(yī)療服務安全（ 50 分） （二） 建筑、設備、設施安全（ 20 分） （三） 危險物品及要害部門安全（ 20 分） 四 、 醫(yī) 院 服 務 （ 100分） …………………………………………………… 46頁 （一） 維護患者合法權益（ 20 分） （二） 服務行為和醫(yī)德醫(yī)風（ 30 分） （三） 服務環(huán)境及服務流程（ 20 分） （四） 嚴格價格管理，杜絕不合理收費（ 30 分） 五、醫(yī)院績效（ 90） ………………………………………………………… 52 頁 （一） 社會效益（ 30 分） （二） 工作效率（ 40 分） （三） 經(jīng)濟運行狀態(tài)（ 20 分） 附：遼寧省三級甲等綜合性醫(yī)院復核評價否決指標………………… 54 頁 一、醫(yī)院管理（ 200 分） 項目 內(nèi)容要求 考核要點 分 檢查方法 （一）依 法執(zhí) 業(yè) （ 25） 嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。 醫(yī)院應健全各項規(guī)章制度，完善崗位責任制，并有監(jiān)督考評辦法及整改措施。 醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。核查醫(yī)院的組織機構設置；查閱人事部門醫(yī)療管理組織機構設置文件；查工作計劃、管理制度及相關部門的責權是否明確；查質(zhì)量管理部門職責。 應健全兩級管理責任制，有考核和獎懲落實記錄；醫(yī)院與科室應簽定責任狀，實現(xiàn)全方位責任管理。 隨機向職工發(fā)放不記名問卷調(diào)查表。 建立與完善衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設制度和繼續(xù)教育制度，并有切實可行的實施方案，醫(yī)院設有專項資金保證。 加強重點?？频膶W科建設和人才培養(yǎng)，人才結構合理。 檢查學科建設規(guī)劃和人才培養(yǎng)、資金投入記錄；檢查重點?？品招屎退?。 職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關關人員評價、聘用等管理工作，有 切實可行的實施程序。 制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應急預案并組織演練。 負責處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件組織完善，有專人負責；人員配備合理，物質(zhì)保障齊全。 檢查相關預案和工作記錄。 只能設置一個財務管理部門，并按工作需要科學設置會醫(yī)院建有較完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)（ HIS）（掛號、門診、病房、藥劑的等）；主要科室實現(xiàn)計算機信息管理，如醫(yī)務、財務、住院床位、設備等；有計算機管理機構及專職工程師。 實地考察財務部門；檢查醫(yī)院開立的銀行賬戶。 按制度要求設置會計科目、建立賬簿；會計核算真實、準確和完整；會計報表如實反映醫(yī)院的各項收支和往來款項；現(xiàn)金日記賬序時記賬，做到日清月結；醫(yī)院計提修購基金的正確性。 嚴格執(zhí)行國家價格政策，嚴格管理醫(yī)療服務收費和藥品價格。 4 4 4 2 3 銷會計事項的手續(xù)制度。屬于《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設備，按照規(guī)定申請配置許可。 對大中型設備應用情況定期分析和總結。 地為臨床科室服務，后勤保障能夠滿