【正文】 標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測 ? 接受抗菌藥物治療的 住院患者 微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不得低于 30% 第八十八頁，共一百四十五頁。 〔三〕攝入減少 主要是由于細(xì)菌外膜的通透性下降 ， 與孔蛋白 〔 Porin〕 的組成或數(shù)量的減少有關(guān) 。 第九十七頁，共一百四十五頁。 各代頭孢菌素的特點(diǎn) 藥名 抗菌譜 G+ G ?內(nèi)酰胺 酶穩(wěn)定性 用途 腎毒性 第一代 唑啉、噻吩 硫瞇、拉啶 強(qiáng) 弱 差 青霉素敏感金葡菌感染 強(qiáng) 第二代 呋辛、孟多、 克洛、美唑 西丁、尼西 稍弱 稍強(qiáng) 部分對厭氧菌有效 穩(wěn)定 產(chǎn)酶耐藥 G 桿菌感染；敏感 G +菌 感染 降低 第三代 曲松、哌酮、 他啶、地嗪、 甲肟 不如一代 強(qiáng) 銅綠假單胞菌及厭氧菌有效 高度穩(wěn)定 重癥耐藥 G桿菌、 G+菌感染 基本無 第四代 匹羅、吡肟 強(qiáng) 更強(qiáng) 更穩(wěn)定 同上 第一百零三頁，共一百四十五頁。 對產(chǎn) ESBL 超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶菌株有效的藥物 常見菌株：肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌 碳青霉烯類、復(fù)合制劑、頭霉素首選 第一百一十一頁，共一百四十五頁。 ●根據(jù)不同的細(xì)菌選擇抗菌藥物 ●根據(jù)藥代動力學(xué)特征選擇藥物 ●根據(jù)患者的病理特征選擇藥物 ●根據(jù) PK/PD理論設(shè)計給藥方案 ●藥物的不良反響不容無視 ●聯(lián)合用藥及時、恰當(dāng) 第一百一十八頁，共一百四十五頁。 第一百二十頁，共一百四十五頁。 抗菌藥物分類 主要藥效參數(shù) 藥物 時間依賴性 （短 PAE） Time above the MIC 45% interval 青霉素、頭孢菌素類氨曲 南、林可霉素 大環(huán)內(nèi)酯（除阿奇霉素） 時間依賴性 （長 PAE） 24hr AUC/MIC 阿奇霉素、四環(huán)素類、萬古霉素、利奈唑胺、碳青霉烯類、 奎奴普丁 /達(dá)福普汀 濃度依賴性 （長 PAE） Cmax /MIC (8~10) 24hr AUC/MIC 氨基甙類、氟喹諾酮類、甲硝唑 抗菌藥的 PK/PD分類 第一百二十五頁，共一百四十五頁。 臨床每日 1次給藥即能取得理想療效 。 氨基糖苷類抗生素 ? 日劑量單次給藥可降低適應(yīng)性耐藥和耳腎毒性的發(fā)生率 。 第一百三十三頁，共一百四十五頁。 處理：用藥前后 7天內(nèi)應(yīng)禁止飲酒或含酒精飲料。 抗菌藥物協(xié)同的機(jī)制 ? 兩藥的作用機(jī)制相同－如 SMZTMP ? 兩藥的作用機(jī)制不同 青霉素類與氨基糖苷類治療腸球菌感染 兩性霉素 B與氟胞嘧啶 ? 抑制不同的耐藥菌群－如抗結(jié)核藥 第一百四十二頁，共一百四十五頁。經(jīng)驗(yàn)用藥 ≠個人經(jīng)驗(yàn)。謝謝大家 第一百四十五頁，共一百四十五頁。追加第２劑，必要時第３次〔頭孢曲松除外〕。 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用 目的： ① 增強(qiáng)療效 ② 減少不良反響 ③ 延緩或減少耐藥性的產(chǎn)生 ④ 擴(kuò)大抗菌譜 第一百四十頁，共一百四十五頁。 臨床病癥：表現(xiàn)為顏面潮紅、惡心、頭痛、血壓下降等一系列血管運(yùn)動性及神經(jīng)、精神病癥。 日劑量單次應(yīng)用于這類藥物的 爭議較大。 ●濃度依賴性抗生素，濃度越高殺菌作用越強(qiáng) ●持續(xù)長久的藥效及 PAE及 PALE 。 ?內(nèi)酰胺類 TMIC tMIC tMIC tMIC 時間 濃 度 MIC 第一百二十八頁，共一百四十五頁。 第一百二十三頁，共一百四十五頁。 處理：嚴(yán)重肝病時，尤其肝腎功能同時減退時減量使用，大局部青霉素類、頭孢菌素類、甲硝唑。 第一百一十六頁，共一百四十五頁。 被 抑 制 的 不 動 桿 菌 累 計 比 例 〔 %〕 舒巴坦的濃度 μ g/ml FASS RJ In Vitro activities of cefoperazone and sulbactam singly and in bination against cefoperazoneresistant members of family enterobacteriaceae and nonfermenters. Antimicrobial agents and chemotherapy 1990 Vol 34(11) p22562259 舒巴坦對不動桿菌有內(nèi)源抗菌活性 ? 舒巴坦對不動桿菌具有獨(dú)特的殺菌作用 ? 針對結(jié)合位點(diǎn)： 不可逆結(jié)合 作用于細(xì)菌的PBP2 ,而多數(shù)青霉素、頭孢菌素類作用于PBP1及 PBP3 ? 針對產(chǎn)酶耐藥： 抑制細(xì)菌產(chǎn)生的廣譜 β 內(nèi)酰胺酶多數(shù) ESBLs 第一百零九頁，共一百四十五頁。 根本思路 藥 菌 對那類藥物敏感 抗菌譜 第一百零一頁，共一百四十五頁。 細(xì)菌對抗菌藥物產(chǎn)生耐受性： 所謂耐受性〔 Tolerance〕指的是在低濃度即可抑制細(xì)菌生長，但需極高濃度才能將細(xì)菌殺滅。 (二 )靶位改變 藥 物 耐 藥 機(jī) 理 β 內(nèi)酰胺類 大環(huán)內(nèi)酯和林可霉素類 喹諾酮類 氨基糖甙類 磺胺類 T M P P BP s 親和力下降或產(chǎn)生 P B P 2 a 核糖體 5 0 S 亞基的 2 3 S RN A 片段受影響 D N A 旋轉(zhuǎn)酶 A 亞單位改變 核糖體 3 0 S 亞基改變 生成新的二氫葉酸合成酶 生成新的二氫葉酸還原酶 第九十二頁，共一百四十五頁。 預(yù)防用藥療程 一般清潔切口 0次 有易感因素清潔切口 術(shù)前 1次； 手術(shù)時間＞ 3h 出血量 ≥1500ml 追加一劑 ＜ 24h〔 bid， tid〕 清潔 污染切口 ＜ 24h 必要時＜ 48h 第八十六頁，共一百四十五頁。 012345671 h r 2 h r s 6 h r s 1 d a y 3 5 d a y s細(xì)菌數(shù)（ l o gC F U / m l ） 手術(shù)過程 抗生素 細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學(xué) 血漿 血腫 ： 術(shù)后應(yīng)用抗生素對細(xì)菌生長曲線無影響 第七十九頁，共一百四十五頁。 38號文常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物 表 婦科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑 剖宮產(chǎn) 第一代頭孢菌素 (結(jié)扎臍帶后給藥） 第七十二頁，共一百四十五頁。 美國 FDA藥物分級 A類：在 孕婦中 進(jìn)行的研究 無危險 性； B類：動物實(shí)驗(yàn)無危險性，但人類研究無足夠資料，或動物中有毒性， 人類 研究 無危險性； C類：動物實(shí)驗(yàn) 有毒性 ， 人類研究資料少 ，但藥物的應(yīng)用可能 利大于弊 ； D類：已證實(shí) 對人類的危險性， 但藥物的應(yīng)用獲益可能大 X類：人類中 可致胎兒異常 ，危險性大于受益。 ● 心血管 、 頭頸 、 胸腹壁 、 四肢軟組織和矯型手術(shù)主要致病菌是葡萄球菌 ， 一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉 、 頭孢拉啶 。 用藥原那么 提倡不進(jìn)行預(yù)防用藥 !！ 高危因素除外 第五十四頁，共一百四十五頁。 原那么： ★標(biāo)準(zhǔn)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的前提 ★外科手術(shù)預(yù)防用藥根本原那么 第四十八頁，共一百四十五頁。 ? 圍手術(shù)期的有關(guān)概念 ? 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的目的及原那么 ? 如何合理地預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物 第四十二頁，共一百四十五頁。 38 釋義 用抗菌藥物總例數(shù)同期清潔手術(shù)預(yù)防抗菌藥物總天數(shù)清潔手術(shù)預(yù)防用用藥天數(shù)抗菌藥物人均清潔手術(shù)預(yù)防用 ?? 目的：測算清潔手術(shù)病例預(yù)防用藥的 程度 ? 清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物總天數(shù)：只指用于預(yù)防用藥的清潔手術(shù)病例用抗菌藥物總天數(shù)。 ? 住院用抗菌藥物患者：是指治療用抗菌藥物患者。 =40 〔 DDD=〕 左氧氟沙星的用藥頻度 40 第三十頁，共一百四十五頁。 ? 收治患者人天數(shù)：指在同一抽樣時間段內(nèi)出院患者總數(shù)與同期患者平均住院天數(shù)的乘積。 ? 抗菌藥物的費(fèi)用按藥品最近的購入價格〔按商品名計價〕。 釋義 院總?cè)藬?shù)同期使用抗菌藥物的出總品種數(shù)出院患者使用抗菌藥物 抗菌藥物品種數(shù)住院患者人均使用 ?? 目的：測量每例使用抗菌藥物的住院者平均用了幾種抗菌藥物。 ? 疫苗、溶媒、局麻、封閉、結(jié)膜下、球后注射藥等，不列入使用注射藥物的統(tǒng)計范圍。 ? 包括抗生素類和合成抗菌藥物類，不含植物成分的抗菌藥； ?(板藍(lán)根、大蒜素、黃連素、魚腥草素等 ) ? 抗結(jié)核病藥、抗麻風(fēng)病藥、抗真菌藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥在此表中不列為抗菌藥； ? 抗皮膚感染藥、抗眼科感染藥及含慶大霉素、喹諾酮類或其它復(fù)方的止瀉藥，列為抗菌藥。 釋義 同期就診人次就診藥物總費(fèi)用人均藥費(fèi)每次就診 ?? 目的：考查藥費(fèi)過高的程度。 第十二頁，共一百四十五頁。 第九頁，共一百四十五頁。 重點(diǎn)內(nèi)容 明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制 ?醫(yī)療