兒科指南解讀(專(zhuān)家版)20xx-12-15(存儲(chǔ)版)
【正文】 76 第二十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。 JRS 2024版 JRS指南 第二十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。2024； 45(2):8390 第三十頁(yè)，共五十一頁(yè)。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組 .中華兒科雜志 。 根據(jù) CAP患兒年齡分組來(lái)評(píng)估病原體分布情況，且給出具體推薦意見(jiàn) JRS 中國(guó)指南 第三十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。 非典型性肺炎發(fā)生率高，不容無(wú)視 患兒分組，研究 (人數(shù) ) 病原體分離比例 肺炎鏈球菌 其他細(xì)菌 病毒 非典型性病原體 入院患兒： Michelow ,et al. 2024 年 (n =154) 44 3 58 23 Juv233。53(7):e2576. 第四十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。 ? 2024年 IDSA指出：阿奇霉素是覆蓋非典型病原體的首選用藥，而非所有的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物。當(dāng)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查均不能區(qū)分細(xì)菌性肺炎還是非典型性肺炎時(shí)，選擇大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) +β內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌素。＞ 5歲呼吸頻率＞ 60次 /分。 ? 國(guó)內(nèi)外臨床研究結(jié)果顯示：非典型性肺炎發(fā)生率高、病癥嚴(yán)重，進(jìn)展快，易開(kāi)展為重癥。 IDSA指南推薦： 阿奇霉素 為治療非典型性肺炎的首選藥物 病原體 腸外治療 口服治療 肺炎支原體 首選 阿奇霉素 或 乳糖酸紅霉素或左氧氟沙星 首選 阿奇霉素 或 克拉霉素或紅霉素； 年齡 7歲的患兒：強(qiáng)力霉素； 青少年：左氧氟沙星或莫西沙星 沙眼衣原體或衣原體肺炎 首選 阿奇霉素 或 乳糖酸紅霉素或左氧氟沙星 首選 阿奇霉素 或 克拉霉素或紅霉素； 年齡 7歲的患兒：強(qiáng)力霉素； 青少年：左氧氟沙星或莫西沙星 阿奇霉素 是治療肺炎支原體、沙眼衣原體和衣原體等非典型性肺炎的首選， 而非所有的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物。2024； 45(2):8390 胸部 X片征象與病原體的關(guān)系 根據(jù)胸部 X片征象區(qū)分細(xì)菌性與非細(xì)菌性肺炎很不敏感，胸片不能鑒別不同病原的肺炎 對(duì)同一肺炎胸片判斷是病毒還是細(xì)菌性肺炎難以一致，與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果存在明顯假陰性錯(cuò)誤，因此胸片對(duì)患兒病原體提示性差 兒童 CAP病原特異性診斷方法： 病原培養(yǎng)別離； 免疫學(xué)特異性抗原和抗體檢測(cè)； 應(yīng)用聚合酶鏈反響 (PCR)技術(shù)對(duì)病原體特異性基因片斷進(jìn)行檢測(cè) . 但是，上述方法僅作病原學(xué)研究參考，不常規(guī)推薦在臨床開(kāi)展 中國(guó)指南 第四十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。 CAP治療療程及臨床指導(dǎo)意義 常見(jiàn)病原體治療療程 ? 肺炎鏈球菌肺炎療程： 710天 ? 流感嗜血桿菌、 MSSA肺炎： 14天左右 ? MRSA肺炎： 2128天 ? 革蘭陰性腸桿菌肺炎： 1421天 ? 銅綠假單胞菌肺炎： 2128天 ? 肺炎支原體、衣原體肺炎： 1421天，個(gè)別須更長(zhǎng) ? 嗜肺軍團(tuán)菌肺炎： 2128天 ? 應(yīng)根據(jù)個(gè)體差異定療程 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組 .中華兒科雜志 。2024； 45(2):8390 第三十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。2024； 45(2):8390 第二十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) Uehara S， et International 2024； 53： 264–276 第二十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。 不同年齡段病原體分布情況 n=56 ? 隨年齡增長(zhǎng)，肺炎支原體檢出率越來(lái)越高 ? ≥6歲患者肺炎支原體的檢出率高達(dá) 62% n=69 n=115 n=50 Uehara S， et International 2024； 53： 264–276 第二十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。53(7):e2576. 第十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。 主要標(biāo)準(zhǔn) 次級(jí)標(biāo)準(zhǔn) ? 有創(chuàng)機(jī)械通氣 ? 呼吸頻率快于 WHO對(duì)不同年齡段兒童的呼吸頻率 ? 難治性休克 ? 呼吸暫停 ? 低氧血癥需吸入的氧濃度 (FiO2)或流量在普通病房無(wú)法達(dá)到 ? 呼吸用力 (如胸壁吸氣性凹陷、呼吸困難、呼吸呻吟、鼻扇 ) ? 急需 NIPPV（ noninvasive positive pressure ventilation) ? PaO2/FiO2250 ? 多葉肺炎 ? PEWS6分（ pediatric early warning score） ? 精神狀態(tài)改變 ? 低血壓 ? 有滲出液 ? 合并癥 (如 HgbSS，免疫抑制，免疫缺陷 ) ? 不明原因的代謝性酸中毒 CAP患兒嚴(yán)重度標(biāo)準(zhǔn) NIPPV：無(wú)創(chuàng)正壓通氣 PEWS：兒科早期預(yù)警評(píng)分 具有以下 ≥1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或 ≥2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)的患兒需入住 ICU或持續(xù)心肺監(jiān)護(hù) Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2024 。 背景與目的 ? 2024年 8月 30日公布 ? 此為美國(guó) IDSA首個(gè)兒科 CAP指南 ? 2024年 IDSA更新了成人 CAP治療指南，臨床已證實(shí)其治療方案可有效降低成人患者的發(fā)病率和死亡率 ? 兒童 CAP不管在診斷還是治療方面均不同于成人 CAP，即使致病菌相同，其臨床過(guò)程也不同 ? 因此， IDSA專(zhuān)門(mén)為兒童制定了一套治療 CAP的方案，旨在降低 CAP的發(fā)病率和死亡率，提高患者生活質(zhì)量 Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2024 。 問(wèn)題三： 門(mén)診 CAP患兒， 6歲，當(dāng)不能區(qū)分細(xì)菌性肺炎還是非典型性肺炎時(shí)， 選擇 A. β內(nèi) 酰胺類(lèi)抗菌素 B. 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，阿奇霉素是治療的首選藥物 C. β內(nèi) 酰胺類(lèi) +阿奇霉素 第五頁(yè)，共五十一頁(yè)。 兒童肺炎發(fā)病率及病死率均較高，危害嚴(yán)重 1. Wardlaw T,et al. Pneumonia: the leading killer of children. Lancet 2024。2024； 45(2):8390 由支原體、衣原體和某些病毒 (如漢坦病毒等 )、細(xì)菌 (如嗜肺軍團(tuán)菌等 )感染引起的肺炎 社區(qū)獲得性肺炎 社區(qū)獲得性肺炎 (Communityacquired pneumonia， CAP)：指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是相對(duì)院內(nèi)肺炎而言的。53(7):e2576. 第十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。53(7):e2576. 門(mén)診 CAP患者 ? 當(dāng)疑心為非典型性肺炎時(shí)，首選阿奇霉素，而不是所有的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物 ? 當(dāng)不能區(qū)分細(xì)菌性肺炎還是非典型性肺炎時(shí)，選擇大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) +β
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