【正文】 內(nèi)酰胺 ? 類抗菌素 Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2024 。 CAP患兒經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)應(yīng)考慮不同類型的 CAP，即細(xì)菌性肺炎、非典型性肺炎和病毒性肺炎，從而選擇相應(yīng)的抗菌藥物治療。 CAP患兒的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療 嚴(yán)重程度 2個(gè)月 5歲 ≥6歲 門診患兒 輕度 阿莫西林 177。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組 .中華兒科雜志 。 輕度 CAP患者的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案 年齡 可能病原體 推薦藥物 13個(gè)月患兒 警惕沙眼衣原體、病毒、百日咳桿菌和肺炎鏈球菌 首選 大環(huán)內(nèi)酯類 (如 阿奇霉素 等 ) 4個(gè)月 5歲的患兒 除了 RSV外，主要是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌 首選阿莫西林或阿莫西林 /克拉維酸；如懷疑早期 SA肺炎，應(yīng)先考慮口服頭孢地尼，備選 阿奇霉素 、克拉霉素 5歲 18歲的患兒 主要病原除了肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌以外，非典型病原體占重要地位 首選 大環(huán)內(nèi)酯類 (如 阿奇霉素 等 ) 輕度 CAP患兒 大環(huán)內(nèi)酯類 (阿奇霉素 )為首選治療藥物 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組 .中華兒科雜志 。2024； 45(2):8390 第三十四頁，共五十一頁。 ? IDSA指南建議 CAP患者經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)考慮不同類型的 CAP，并給出具體治療方案 ? JRS指南指出不同年齡段病原體分布不同， 隨著年齡的增長 ， 支原體肺炎發(fā)生率升高 ，并給出具體治療意見 ? 我國指南也劃分出不同年齡段兒童的病原體分布情況，并給出治療意見 結(jié)合臨床，我們應(yīng)如何看待指南推薦的治療方案呢？ 小 結(jié) 第三十九頁，共五十一頁。n,et al. 2024 年 (n =254) 37 10 80 8 門診患兒 : Wubbel, et al. 1999 年 (n=168) 27 NR 20 13 所有患兒 : HeiskanenKosma, et al. 1998 年(N=201,其中入院患兒 64 例 ) 28 8 25 36 NR：未報(bào)告 無論是門診還是入院患兒，非典型性肺炎發(fā)生率高，不容無視 Bradley JS， et al. Clinical Infectious Diseases 2024。 非典型性病原體為 CAP重要致病菌 ? 肺炎支原體： 是 515歲兒童 CAP常見病原，占 10%30%以上 ? 肺炎衣原體： 是 6個(gè)月尤其是 3個(gè)月以內(nèi)的小兒 CAP常見的病原之一，多見于 5歲以上兒童，占病原 020% ? 嗜肺軍團(tuán)菌： 是引起重癥 CAP的獨(dú)立病原或混合病原菌之一 混合感染，不容忽視： 兒童 CAP混合感染率為 840%，年齡越小，混合感染的機(jī)率越高 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組 .中華兒科雜志 。 第四十九頁，共五十一頁。影像學(xué)評(píng)估肺炎及胸腔積液范圍及進(jìn)展程度。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組 .中華兒科雜志。 總 結(jié) ? IDSA、 JRS指南和中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科指南均指出： CAP的病原體臨床診斷困難，故初始針對(duì)性治療不現(xiàn)實(shí)，因此，初始經(jīng)驗(yàn)治療已成必然。53(7):e2576. 3. Uehara S， et International 2024； 53： 264–276 第四十五頁，共五十一頁。 CAP患兒病原學(xué)診斷仍是我國面臨的難題 臨床上 2060%CAP病例 無法做出病原學(xué)診斷 ， 明確病原體仍是我國面臨的一大難題 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組 .中華兒科雜志 。2024； 45(2):8390 第三十六頁，共五十一頁。 CAP患者入住 ICU指征 具備以下 1項(xiàng)者，可入住 ICU治療： 吸入氧濃度 (FiO2)≥， SaO2≤(海平面 )或 (高原 )； 休克和 (或 )意識(shí)障礙； 呼吸頻率加快、脈速伴嚴(yán)重呼吸窘迫和耗竭征像，伴或不伴 PaCO2升高； 反復(fù)呼吸暫停或出現(xiàn)慢而不規(guī)那么的呼吸 重度 CAP患兒，應(yīng)入院治療，選擇區(qū) /縣級(jí)及以上醫(yī)院，當(dāng)出現(xiàn)如下情況時(shí)應(yīng)入住ICU治療 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組 .中華兒科雜志 。 年齡 常見病原體 少見病原體 4個(gè)月 5歲 ? 細(xì)菌：肺炎鏈球菌、 b型流感嗜血桿菌 ? 細(xì)菌：卡他莫拉菌、結(jié)核分枝桿菌、奈瑟腦膜炎球菌、金黃色葡萄球菌 ? 肺炎支原體、肺炎衣原體 ? 病毒：呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒 1,2,流感病毒 (警惕人禽流感病毒 )、腺病毒 ? 病毒：水痘 帶狀皰疹病毒、人類偏肺病毒、冠狀病毒 (警惕 SARS病毒 ) 5歲 青少年 ? 細(xì)菌：肺炎鏈球菌 ? 細(xì)菌：流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、結(jié)核分枝桿菌、金黃色葡萄球菌 ? 肺炎支原體、肺炎衣原體 ? 病毒：鼻病毒、流感病毒 (警惕人禽流感病毒 )、副流感病毒、 EB病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、水痘 帶狀皰疹病毒、冠狀病毒 (警惕 SARS病毒 ) 不同年齡組 CAP病原體情況 (2) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組 .中華兒科雜志 。 大環(huán)內(nèi)酯類 或四環(huán)素 極重度 碳青霉烯類 177。 ? 不能排除非典型病原體〔非典型 +混合 +不明確〕的 CAP病原體高達(dá) % CAP患兒病原體分布情況 n=290 Uehara S， et International 2024； 53： 264–276 第二十一頁，共五十一頁。 CAP患兒治療無效后的處理 ? 經(jīng)初始治療 4872小時(shí)后無效者，應(yīng)做如下一項(xiàng)或多項(xiàng)處理： ? 對(duì)目前疾病嚴(yán)重程度和預(yù)期進(jìn)展進(jìn)行臨床和實(shí)驗(yàn)室評(píng)估，以決定是否需要進(jìn)高一級(jí)的治療與支持 ? 影像學(xué)評(píng)估肺炎及胸腔積液范圍及進(jìn)展程度 ? 進(jìn)一步檢查原先的病原體是否依然存在，是否對(duì)現(xiàn)用的抗菌素耐藥或存在繼發(fā)感染 ? 機(jī)械通氣的患兒 需經(jīng)支氣管肺泡灌洗術(shù)取樣進(jìn)行革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng) ? 嚴(yán)重病情無改善、微生物學(xué)診斷陰性 的患兒需經(jīng)皮肺吸取物做革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng) ? 嚴(yán)重病情無改善、微生物學(xué)診斷陰性、機(jī)械通氣 的患兒需開胸肺組織活檢進(jìn)行革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng) Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2024 。53(7):e2576. 第十三頁，共五十一頁。53(7):e2576. 第九頁，共五十一頁。 問題二： 門診輕癥 CAP患兒伴高熱，當(dāng)疑心為非典型性肺炎時(shí) A. 首選阿奇霉素