【正文】 需要無創(chuàng)正壓通氣 (如連續(xù)氣道正壓通氣或雙相氣道正壓通氣 )的患兒。故初始經驗性選擇抗菌藥物時應考慮覆蓋非典型性病原體的抗菌藥物為根底的治療方案。 Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2024 。 ? 肺炎發(fā)生率高，死亡率高，危害嚴重； ? IDSA、 JRS 和中國指南均指出 兒童 CAP病原體檢測存在一定的難度 ，所以初始治療時難以區(qū)分患兒為哪種類型的 CAP； ? 因此， CAP患者初始經驗性治療已成必然 三大學會 CAP指南給我們的啟示 第四十三頁，共五十一頁。2024； 45(2):8390 第三十七頁，共五十一頁。 重度 CAP患者的經驗性治療方案 選擇抗菌素的標準：覆蓋 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、肺炎支原體 重癥 CAP患兒應住院治療，在考慮病原菌耐藥的情況下，可選擇以下治療方案靜脈給藥 阿莫西林 /克拉維酸 (2： 1)或氨芐西林 /舒巴坦 (2： 1)； 頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟； 疑心肺炎鏈球菌肺炎，選擇苯唑青霉素或氯唑青霉素，萬古霉素不作首選 考慮合并肺炎支原體肺炎、衣原體肺炎，可聯合使用大環(huán)內酯類 +頭孢曲松 /頭孢噻肟 雖然指南中提到合并支原體、衣原體肺炎感染時選用大環(huán)內酯類，但是非典型性肺炎發(fā)病率高，檢出難，且 CAP多為混合型，故而大環(huán)內酯類 (阿奇霉素 )應為 CAP的根底抗菌治療選擇。 CAP患者嚴重程度分級 年齡期 輕度 CAP 重度 CAP 嬰幼兒 腋溫 ℃ 呼吸增快，但 70次 /min 腋溫 ≥℃ RR≥70次 /min(除發(fā)熱、哭吵等因素影響 )胸壁吸氣性凹陷、鼻扇、紫紺、間歇性呼吸暫停、呼吸呻吟 正常進食 拒食 年長兒 腋溫 ℃ 呼吸增快，但 50次 /min 腋溫 ≥℃ RR≥70次 /min(除發(fā)熱、哭吵等因素影響 ) 鼻扇、紫紺、呼吸呻吟 無脫水征像 有脫水征像 中華醫(yī)學會兒科分學會呼吸組 .中華兒科雜志 。 ? 根據年齡分組來評估 CAP患兒病原體分布情況，且給出具體推薦意見，更貼近臨床； ? 但是各國人群特點、流行病學特點等都不同，所以感染特點、治療原那么等有所不同。 CAP患兒嚴重程度分級 輕度 中度 重度 極重度 一般情況 好 差 紫紺 無 有 呼吸頻率 正常 快 (超出正常范圍 ) 輔助呼吸 (呻吟、鼻翼、三凹 ) 無 有 X線檢查肺浸潤范圍 ≤1/3的肺 ≥2/3的肺 胸膜腔積液 無 可檢測到 SpO2 96% 90% C反應蛋白 (mg/dL) 15 中性粒細胞：嬰兒 40008000 500或 10000 學齡前兒童 25005500 500或 10000 學齡期兒童 30005000 500或 10000 標準 上述所有情況都存在 輕到重度之間 以上任何一種情況出現時 循環(huán)系統(tǒng)衰竭或需建立人氣氣道 呼吸頻率按年齡分組 (次 /分 )：新生兒： 60；嬰兒： 50；學齡前兒童 40；學齡期兒童 30 Uehara S， et International 2024； 53： 264–276 第二十三頁，共五十一頁。 CAP患兒治療后出院的標準 ? 所有臨床病癥改善，包括活動能力，食欲，退熱至少 1224小時 ? 吸室內空氣血氧飽和度 90%至少 1224小時 ? 精神狀態(tài)穩(wěn)定和 /或與開始的精神狀態(tài)一致 ? 明顯呼吸困難或持續(xù)呼吸急促或心動過速者不能出院 ? 出院后能保證抗感染治療及氧氣治療的患者 ? 對于門診需要口服抗菌素治療的患兒，在家長能給藥和患兒能堅持治療 ? 對于留有胸管的患兒，在胸管拔出 1224小時后無不良反響或胸片顯示無胸腔積液增加和無氣胸的患兒，在符合上述條件情況下即可出院 ? 需關注護理困難、治療依從性差、無法隨訪者 Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2024 。53(7):e2576. 第十四頁，共五十一頁。53(7):e2576. 第十頁，共五十一頁。 問題四： 住院重癥 CAP患兒，病菌不明時，你是否會在第一時間覆蓋非典型菌： A. 是 B. 否 第六頁，共五十一頁。 兒童 CAP治療策略 第一頁，共五十一頁。 社區(qū)獲得性肺炎及非典型性肺炎的定義 中華醫(yī)學會兒科分學會呼吸組 .中華兒科雜志 。 CAP患兒入院治療的指征 當出現以下情況時，患兒需入院治療： 中至重度 CAP患兒，如呼吸窘迫和低氧血癥 (持續(xù)外周血氧飽和度 [SpO290%](海平面 )) 年齡 36個月的嬰兒疑心細菌性 CAP 毒性強的致病菌 (如： CAMRSA)感染導致的 CAP 家中監(jiān)護有問題或治療依從性差或不能定期隨訪的患兒 Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2024 。 在門診 CAP患者的 經驗性治療 中： 年齡段 懷疑細菌性肺炎 懷疑非典型性肺炎 懷疑病毒性肺炎 5歲 (學齡前兒童 ) 阿莫西林 或 阿莫西林 /克拉維酸 首選 阿奇霉素 或 克拉霉素或紅霉素 奧司他韋 ≥5歲兒童 阿莫西林； 當臨床癥狀、實驗室和影像學檢查均不能區(qū)分細菌性肺炎還是非典型性肺炎時， 選擇大環(huán)內酯類 +β內酰胺類抗菌素 ； 或 阿莫西林 /克拉維酸 首選 阿奇霉素 ； 或 克拉霉素，年齡 7歲兒童可選紅霉素，強力霉素 奧司他韋或扎那米韋(年齡 ≥7歲 ) 或 帕拉米韋，奧司他韋，扎那米韋， 扎那米韋需在患者知情的情況下使用 Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2024 。53(7):e2576. 第十八頁，共五十一頁。 CAP患兒治療原那么 ? 在明確病原體之前應 經驗性治療 ? 肺炎支原體檢出率隨年齡增長而增加；年齡 ≥6歲、無排痰性咳嗽的患兒應考慮支原體感染，應首選大環(huán)內酯類 (如 阿奇霉素 )抗菌藥物治療 ? 新生兒主要致病菌： B族鏈球菌、大腸埃希氏菌和腸道菌群 ? 嬰兒 — 5歲：病毒、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌 ? ≥ 6歲兒童：肺炎支原體、衣原體、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌 Uehara S， et International 2024； 53： 264–2