【正文】 需要無創(chuàng)正壓通氣 (如連續(xù)氣道正壓通氣或雙相氣道正壓通氣 )的患兒。故初始經(jīng)驗性選擇抗菌藥物時應(yīng)考慮覆蓋非典型性病原體的抗菌藥物為根底的治療方案。 Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2024 。 ? 肺炎發(fā)生率高，死亡率高，危害嚴重； ? IDSA、 JRS 和中國指南均指出 兒童 CAP病原體檢測存在一定的難度 ，所以初始治療時難以區(qū)分患兒為哪種類型的 CAP； ? 因此， CAP患者初始經(jīng)驗性治療已成必然 三大學會 CAP指南給我們的啟示 第四十三頁，共五十一頁。2024； 45(2):8390 第三十七頁，共五十一頁。 重度 CAP患者的經(jīng)驗性治療方案 選擇抗菌素的標準：覆蓋 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、肺炎支原體 重癥 CAP患兒應(yīng)住院治療，在考慮病原菌耐藥的情況下，可選擇以下治療方案靜脈給藥 阿莫西林 /克拉維酸 (2： 1)或氨芐西林 /舒巴坦 (2： 1)； 頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟； 疑心肺炎鏈球菌肺炎，選擇苯唑青霉素或氯唑青霉素，萬古霉素不作首選 考慮合并肺炎支原體肺炎、衣原體肺炎，可聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類 +頭孢曲松 /頭孢噻肟 雖然指南中提到合并支原體、衣原體肺炎感染時選用大環(huán)內(nèi)酯類，但是非典型性肺炎發(fā)病率高，檢出難，且 CAP多為混合型，故而大環(huán)內(nèi)酯類 (阿奇霉素 )應(yīng)為 CAP的根底抗菌治療選擇。 CAP患者嚴重程度分級 年齡期 輕度 CAP 重度 CAP 嬰幼兒 腋溫 ℃ 呼吸增快，但 70次 /min 腋溫 ≥℃ RR≥70次 /min(除發(fā)熱、哭吵等因素影響 )胸壁吸氣性凹陷、鼻扇、紫紺、間歇性呼吸暫停、呼吸呻吟 正常進食 拒食 年長兒 腋溫 ℃ 呼吸增快，但 50次 /min 腋溫 ≥℃ RR≥70次 /min(除發(fā)熱、哭吵等因素影響 ) 鼻扇、紫紺、呼吸呻吟 無脫水征像 有脫水征像 中華醫(yī)學會兒科分學會呼吸組 .中華兒科雜志 。 ? 根據(jù)年齡分組來評估 CAP患兒病原體分布情況，且給出具體推薦意見，更貼近臨床； ? 但是各國人群特點、流行病學特點等都不同，所以感染特點、治療原那么等有所不同。 CAP患兒嚴重程度分級 輕度 中度 重度 極重度 一般情況 好 差 紫紺 無 有 呼吸頻率 正常 快 (超出正常范圍 ) 輔助呼吸 (呻吟、鼻翼、三凹 ) 無 有 X線檢查肺浸潤范圍 ≤1/3的肺 ≥2/3的肺 胸膜腔積液 無 可檢測到 SpO2 96% 90% C反應(yīng)蛋白 (mg/dL) 15 中性粒細胞：嬰兒 40008000 500或 10000 學齡前兒童 25005500 500或 10000 學齡期兒童 30005000 500或 10000 標準 上述所有情況都存在 輕到重度之間 以上任何一種情況出現(xiàn)時 循環(huán)系統(tǒng)衰竭或需建立人氣氣道 呼吸頻率按年齡分組 (次 /分 )：新生兒： 60；嬰兒： 50；學齡前兒童 40；學齡期兒童 30 Uehara S， et International 2024； 53： 264–276 第二十三頁，共五十一頁。 CAP患兒治療后出院的標準 ? 所有臨床病癥改善，包括活動能力，食欲，退熱至少 1224小時 ? 吸室內(nèi)空氣血氧飽和度 90%至少 1224小時 ? 精神狀態(tài)穩(wěn)定和 /或與開始的精神狀態(tài)一致 ? 明顯呼吸困難或持續(xù)呼吸急促或心動過速者不能出院 ? 出院后能保證抗感染治療及氧氣治療的患者 ? 對于門診需要口服抗菌素治療的患兒，在家長能給藥和患兒能堅持治療 ? 對于留有胸管的患兒，在胸管拔出 1224小時后無不良反響或胸片顯示無胸腔積液增加和無氣胸的患兒，在符合上述條件情況下即可出院 ? 需關(guān)注護理困難、治療依從性差、無法隨訪者 Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2024 。53(7):e2576. 第十四頁，共五十一頁。53(7):e2576. 第十頁，共五十一頁。 問題四： 住院重癥 CAP患兒，病菌不明時，你是否會在第一時間覆蓋非典型菌： A. 是 B. 否 第六頁，共五十一頁。 兒童 CAP治療策略 第一頁，共五十一頁。 社區(qū)獲得性肺炎及非典型性肺炎的定義 中華醫(yī)學會兒科分學會呼吸組 .中華兒科雜志 。 CAP患兒入院治療的指征 當出現(xiàn)以下情況時，患兒需入院治療： 中至重度 CAP患兒，如呼吸窘迫和低氧血癥 (持續(xù)外周血氧飽和度 [SpO290%](海平面 )) 年齡 36個月的嬰兒疑心細菌性 CAP 毒性強的致病菌 (如： CAMRSA)感染導(dǎo)致的 CAP 家中監(jiān)護有問題或治療依從性差或不能定期隨訪的患兒 Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2024 。 在門診 CAP患者的 經(jīng)驗性治療 中： 年齡段 懷疑細菌性肺炎 懷疑非典型性肺炎 懷疑病毒性肺炎 5歲 (學齡前兒童 ) 阿莫西林 或 阿莫西林 /克拉維酸 首選 阿奇霉素 或 克拉霉素或紅霉素 奧司他韋 ≥5歲兒童 阿莫西林； 當臨床癥狀、實驗室和影像學檢查均不能區(qū)分細菌性肺炎還是非典型性肺炎時， 選擇大環(huán)內(nèi)酯類 +β內(nèi)酰胺類抗菌素 ； 或 阿莫西林 /克拉維酸 首選 阿奇霉素 ； 或 克拉霉素，年齡 7歲兒童可選紅霉素，強力霉素 奧司他韋或扎那米韋(年齡 ≥7歲 ) 或 帕拉米韋，奧司他韋，扎那米韋， 扎那米韋需在患者知情的情況下使用 Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2024 。53(7):e2576. 第十八頁，共五十一頁。 CAP患兒治療原那么 ? 在明確病原體之前應(yīng) 經(jīng)驗性治療 ? 肺炎支原體檢出率隨年齡增長而增加；年齡 ≥6歲、無排痰性咳嗽的患兒應(yīng)考慮支原體感染，應(yīng)首選大環(huán)內(nèi)酯類 (如 阿奇霉素 )抗菌藥物治療 ? 新生兒主要致病菌： B族鏈球菌、大腸埃希氏菌和腸道菌群 ? 嬰兒 — 5歲：病毒、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌 ? ≥ 6歲兒童：肺炎支原體、衣原體、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌 Uehara S， et International 2024； 53： 264–2