兒科指南解讀(專家版)20xx-12-15-預(yù)覽頁
【正文】 段 CAP患兒病原體分布情況 ? CAP嚴(yán)重程度評(píng)估 ? CAP患兒的治療 Uehara S， et al. Japanese Guidelines for the Management of Respiratory Infectious Diseases in Children 2024 with focus on pneumonia .Pediatrics International 2024； 53： 264–276 第二十頁，共五十一頁。 CAP患兒嚴(yán)重程度分級(jí) 輕度 中度 重度 極重度 一般情況 好 差 紫紺 無 有 呼吸頻率 正常 快 (超出正常范圍 ) 輔助呼吸 (呻吟、鼻翼、三凹 ) 無 有 X線檢查肺浸潤范圍 ≤1/3的肺 ≥2/3的肺 胸膜腔積液 無 可檢測到 SpO2 96% 90% C反應(yīng)蛋白 (mg/dL) 15 中性粒細(xì)胞：嬰兒 40008000 500或 10000 學(xué)齡前兒童 25005500 500或 10000 學(xué)齡期兒童 30005000 500或 10000 標(biāo)準(zhǔn) 上述所有情況都存在 輕到重度之間 以上任何一種情況出現(xiàn)時(shí) 循環(huán)系統(tǒng)衰竭或需建立人氣氣道 呼吸頻率按年齡分組 (次 /分 )：新生兒： 60；嬰兒： 50；學(xué)齡前兒童 40；學(xué)齡期兒童 30 Uehara S， et International 2024； 53： 264–276 第二十三頁，共五十一頁。 舒巴坦或哌拉西林 或廣譜頭孢烯 氨芐西林 177。 ? 根據(jù)年齡分組來評(píng)估 CAP患兒病原體分布情況，且給出具體推薦意見，更貼近臨床； ? 但是各國人群特點(diǎn)、流行病學(xué)特點(diǎn)等都不同，所以感染特點(diǎn)、治療原那么等有所不同。 不同年齡組 CAP病原體情況 (1) 年齡 常見病原體 少見病原體 出生 20天 ? 細(xì)菌：大腸埃希氏菌、 B族鏈球菌 ? 細(xì)菌：厭氧菌、 D族鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌 ? 病毒：單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒 3周 3個(gè)月 ? 細(xì)菌：肺炎鏈球菌、大腸埃希氏菌 ? 細(xì)菌：百日咳桿菌、非發(fā)酵革蘭陰性菌、b型和不定型流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌 ? 沙眼衣原體 ? 病毒：巨細(xì)胞病毒、人類偏肺病毒 ? 病毒：呼吸道合胞病毒、副流感病毒 1,2,流感病毒、腺病毒 隨年齡增長，肺炎支原體、衣原體在 CAP患兒中常見 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組 .中華兒科雜志 。 CAP患者嚴(yán)重程度分級(jí) 年齡期 輕度 CAP 重度 CAP 嬰幼兒 腋溫 ℃ 呼吸增快，但 70次 /min 腋溫 ≥℃ RR≥70次 /min(除發(fā)熱、哭吵等因素影響 )胸壁吸氣性凹陷、鼻扇、紫紺、間歇性呼吸暫停、呼吸呻吟 正常進(jìn)食 拒食 年長兒 腋溫 ℃ 呼吸增快，但 50次 /min 腋溫 ≥℃ RR≥70次 /min(除發(fā)熱、哭吵等因素影響 ) 鼻扇、紫紺、呼吸呻吟 無脫水征像 有脫水征像 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組 .中華兒科雜志 。 CAP患者入院治療指征 具備以下 1項(xiàng)的患兒可收入院治療： 呼吸空氣條件下， SaO2≤(海平面 )或 ≤(高原 )或有中心性紫紺； 呼吸空氣條件下， RR≥70次 /min(嬰兒 )， ≥50次 /min(年長兒 )，除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響 呼吸困難：胸壁吸氣性凹陷、鼻扇； 間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟； 持續(xù)高熱 35天不退或有先天性心臟病、先天性支氣管發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營養(yǎng)不良等根底疾病者； 胸片等影像學(xué)資料證實(shí)雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實(shí)變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進(jìn)展者； 拒食或有脫水征； 家庭不能提供恰當(dāng)成分的觀察和監(jiān)護(hù)，或 2個(gè)月齡以下 CAP患兒 輕度 CAP患者可在門診 /家中治療，當(dāng)治療 48小時(shí)無效、高熱不退等情況時(shí)應(yīng)及時(shí)入院治療 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組 .中華兒科雜志 。 重度 CAP患者的經(jīng)驗(yàn)性治療方案 選擇抗菌素的標(biāo)準(zhǔn)：覆蓋 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、肺炎支原體 重癥 CAP患兒應(yīng)住院治療，在考慮病原菌耐藥的情況下，可選擇以下治療方案靜脈給藥 阿莫西林 /克拉維酸 (2： 1)或氨芐西林 /舒巴坦 (2： 1)； 頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟； 疑心肺炎鏈球菌肺炎，選擇苯唑青霉素或氯唑青霉素，萬古霉素不作首選 考慮合并肺炎支原體肺炎、衣原體肺炎，可聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類 +頭孢曲松 /頭孢噻肟 雖然指南中提到合并支原體、衣原體肺炎感染時(shí)選用大環(huán)內(nèi)酯類，但是非典型性肺炎發(fā)病率高，檢出難，且 CAP多為混合型，故而大環(huán)內(nèi)酯類 (阿奇霉素 )應(yīng)為 CAP的根底抗菌治療選擇。2024； 45(2):8390 第三十五頁，共五十一頁。2024； 45(2):8390 第三十七頁，共五十一頁。53(7):e2576. IDSA指南 第四十頁，共五十一頁。 ? 肺炎發(fā)生率高，死亡率高，危害嚴(yán)重； ? IDSA、 JRS 和中國指南均指出 兒童 CAP病原體檢測存在一定的難度 ，所以初始治療時(shí)難以區(qū)分患兒為哪種類型的 CAP； ? 因此， CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性治療已成必然 三大學(xué)會(huì) CAP指南給我們的啟示 第四十三頁，共五十一頁。 非典型性肺炎病癥嚴(yán)重 CAP患兒可有發(fā)熱、咳嗽、喘憋、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、屏氣、胸痛、頭痛或腹痛等病癥 1 支原體肺炎： 多見于學(xué)齡期兒童； 多有咳嗽、發(fā)熱，局部患兒有喘鳴、關(guān)節(jié)痛、頭痛和肺部啰音 身體不適，喉嚨痛，低燒和咳嗽超過 35天 2 胸片成飛劍執(zhí)行侵潤、小葉性、大葉性肺實(shí)質(zhì)病變和肺門淋巴結(jié)腫大 C反響蛋白升高，紅細(xì)胞沉降率高可考慮 3 沙眼衣原體肺炎 1： ? 新生兒有增多趨勢，常有非特異性咳嗽，犧牲啰音多見，喘鳴，胸片 有侵潤陰影， 50%的患兒有眼部黏液分泌物病史，無發(fā)熱或僅有低熱 1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組 .中華兒科雜志 。 Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2024 。 國內(nèi)外的結(jié)果顯示： 非典型病原體是兒童 CAP的重要病原體； 非典型性肺炎的發(fā)生率高，病癥嚴(yán)重，進(jìn)展快，易開展為重癥 。故初始經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)考慮覆蓋非典型性病原體的抗菌藥物為根底的治療方案。 內(nèi)容總結(jié) 兒童 CAP治療策略。需要無創(chuàng)正壓通氣 (如連續(xù)氣道正壓通氣或雙相氣道正壓通氣 )的患兒。
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