easl乙肝診療指南解讀中-預覽頁
【正文】 中至重度活動性壞死炎癥和 /或至少中度纖維化時 —肝穿 或 無創(chuàng)性檢查 證實） ? 符合以上 3條或其中的 3條時就開始治療 治療及肝穿的指證 免疫耐受患者 （ HBeAg陽性、 HBV DNA高水平、 ALT持續(xù)正常） ? 30歲以下 無肝病證據(jù)，也 沒有 HCC和肝硬化 家族史 者，不需要立即進行肝活檢或治療。 ? 隨訪：每 3 個月進行 ALT檢測，每 6～ 12個月進行HBV DNA檢測，至少 3年。 ? 代償期肝硬化患者 ：若 HBV DNA可檢出 ，即是ALT正常也建議抗病毒治療（ B1）。 治療策略 ? ETV和 TDF是強效 HBV抑制劑，有較高的耐藥基因屏障，作為 單藥治療 的 一線 用藥（ A1） ? LdT是較強的 HBV抑制劑，但耐藥基因屏障低，在基線病毒量高的患者或治療 24周 HBV DNA不轉陰的患者中耐藥率高。 ? 一旦獲得 HBe血清學轉換， NA治療 繼續(xù) 12個月 ，可以使 40～ 80%的患者獲得持久的應答率（治療結束后抗 HBe抗體持續(xù)陽性） 治療策略 NA長療程治療 ? 對象：不能獲得 HBe血清學轉換的 HBeAg陽性患者、 HBeAg陰性患者、肝硬化的患者（ A1） ? 單藥治療的一線選擇應該 ETV或 TDF（ A1）， ? 不管哪種 NA，應保持 HBV DNA抑制到檢測線以下 B1 ? 尚未見反映 初始 接受恩替卡韋和替諾福韋治療的患者接受核苷類藥物聯(lián)合治療的優(yōu)勢的資料C1 治療失敗 部分病毒學應答 ? LAM 或 LdT治療 24 周或 ADV 48周時僅獲得部分應答的患者，推薦換用更強效的藥物（ ETV 或TDF），優(yōu)先考慮無交叉耐藥者（ A1）。 ? ETV和 TDF單藥治療 5年的耐藥率分別 %和 0%，發(fā)生病毒學突破通常是由于 依從性差 。 –阿德福韋耐藥：換恩替卡韋或替諾福韋（ B1）， 高病毒血癥患者首選恩替卡韋（ C2） ，之前有拉米夫定耐藥的換替諾福韋及加用一種核苷類似物（ C1）。無 LAM耐藥，換 ETV，有 LAM耐藥，加 ETV。 如何監(jiān)測治療和終止治療 ? NA經(jīng)腎代謝，推薦對于肌酐清除率 50 ml/min的患者 調(diào)整劑量 (A1)。 ? 替諾福韋 或 恩替卡韋 （強效、耐藥風險低）是此類患者的 首選 （ A1）。 ? 患者經(jīng)過 36個月的治療顯示出緩慢的臨床改善，使肝移植避免，部分末期肝病患者仍需要肝移植，盡管如此， NA治療將降低移植肝的 HBV再感染的風險。 特殊患者的治療 ? 合并 HIV感染的患者 ? 丁型肝炎病毒（ HDV）重疊感染患者 ? 丙型肝炎病毒（ HCV）重疊感染患者 ? 急性乙型肝炎 ? 兒童 ? 醫(yī)務工作者 ? 妊娠女性 ? 免疫抑制療法或化療前的優(yōu)先療法 ? 透析和腎移植患者 ? 肝外表現(xiàn) 特殊患者的治療 合并 HIV感染的患者 ? HIV陽性的慢性乙肝患者肝硬化、 HCC的發(fā)生危險增加 。 ? 干擾素 α是 唯一 對 HDV有效 的藥物。 ? 慢性感染的重癥患者 應使用恩替卡韋或替諾福韋。 醫(yī)務工作者 ? 雖然未達抗病毒指證仍需抗病毒，以減少手術操作的傳染性 ? HBsAg陽性、 HBV DNA2022 IU/ml 建議用恩替卡韋或替諾福韋的治療，在重新手術前將 HBV DNA降至檢測不到或至少低于 2022 IU/ml（ B1）。 ? 近期打算生育的女性 不伴進展性肝纖維化 的建議謹慎 開始抗病毒治療（ C1）。 ? 如果 NA的使用只是為了預防圍產(chǎn)期的感染，在分娩后 3個月可停用（ B1）。 ? 預防性治療的多數(shù)經(jīng)驗來自拉米夫定，它可滿足低 HBV DNA水平和短期使用免疫抑制劑患者（ A1）。 ADV、 TDF慎用于腎損害患者 。 未解決的問題和未滿足的需要 ? 7. 找出能預測停用 NA的標記物（ makers） ? Peg干擾素和恩替卡韋或替諾福韋聯(lián)合治療的安全性及有效性，以提高血清轉換率。
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