三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略(存儲(chǔ)版)
【正文】 數(shù) 、 平均住院日及平均住院費(fèi)用l 住院重點(diǎn)手術(shù) 18類總例數(shù)、死亡例數(shù)、 再次手術(shù)數(shù) 、 平均住院日與平均住院費(fèi)用l 麻醉指標(biāo)（ 6項(xiàng)）l 手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)（ 8項(xiàng)）216。 管理考：核心制度、崗位職責(zé)、法律法規(guī)醫(yī)療文書檢查、醫(yī)療文書檢查216。 對(duì)醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃、計(jì)劃知曉度216。 醫(yī)院建設(shè)五年規(guī)劃、三年工作計(jì)劃、總結(jié)216。 評(píng)審專家、醫(yī)院中層以上干部全部到場(chǎng)216。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)備查材料n 2023—2023 年度 CDC場(chǎng)所、人員監(jiān)測(cè)報(bào)告n 2023—2023 年度檢驗(yàn)科室間質(zhì)控結(jié)果、室內(nèi)質(zhì)控登記n 1 2023—2023 年度病理科獨(dú)立開展技術(shù)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)表n 1病理科報(bào)告接收及發(fā)放流程介紹（發(fā)報(bào)告時(shí)限性）n 1藥劑科 “規(guī)范藥房 ”驗(yàn)收文件n 1成立臨床藥學(xué)組織相關(guān)文件及運(yùn)行情況介紹n 1 2023—2023 年度處方審核結(jié)果統(tǒng)計(jì)n 1 2023—2023 年度藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告n 1 2023—2023 年度醫(yī)院合理應(yīng)用監(jiān)測(cè)材料n 1 2023—2023 年度細(xì)菌耐藥情況監(jiān)測(cè)材料 醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定，專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列 ，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)學(xué)影像與接入診療部門可提供 24小時(shí)急診診療服務(wù)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)備查材料n 我院各科室急診值班、備班安排情況介紹n 普通門診及專家專科門診一覽表（突出專病門診服務(wù)、主治醫(yī)師以上比例）n 1急診患者就診流程n 1綠色通道相關(guān)制度n 1影像科（包括超聲）、介入科排班表n 1介入科 24小時(shí)急診應(yīng)急響應(yīng)流程n 1重癥監(jiān)護(hù)室床位數(shù)占全院床位數(shù)比n 1重癥醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)對(duì)全院重癥醫(yī)學(xué)床位進(jìn)行統(tǒng)一管理的情況介紹（文件）n 1重癥監(jiān)護(hù)室近三年收治病人登記本示例 3n 醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定，專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列 室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)。 按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。 全院職工花名冊(cè)、人員分類、技術(shù)職稱216。 床位設(shè)置、人員配備、人員資質(zhì)、醫(yī)護(hù)排班216。 技能考：各類操作要求與掌握216。 患者追蹤法216。 各條線規(guī)章制度缺失216。 理論考不過關(guān)、技能考差錯(cuò)多、操作考不規(guī)范216。 規(guī)章制度未執(zhí)行，甚至不知曉216。 病歷首頁填寫缺項(xiàng)，或與內(nèi)在不同216。 二年以下新進(jìn)護(hù)士操作技能不熟練 （ 50項(xiàng)操作技術(shù)）藥物合理使用存在缺陷、藥物合理使用存在缺陷216。 臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療216。 逐條對(duì)照，自查整改，不留盲點(diǎn)216。 重點(diǎn)制度、流程分別印制小手冊(cè)下發(fā)，人手 一冊(cè)清理人員身份、資質(zhì)、清理人員身份、資質(zhì)216。 新技術(shù)、新項(xiàng)目開展情況突現(xiàn)改革成果，工作亮點(diǎn)、突現(xiàn)改革成果，工作亮點(diǎn)216。 全員培訓(xùn)，做到環(huán)境整潔、接待有序、態(tài)度 熱情大方 謝謝！謝謝！謝謝觀看 /歡迎下載BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH。 便民服務(wù)，方便就醫(yī)舉措及成效216。 醫(yī)療文書與資質(zhì)要求相符216。 將應(yīng)知應(yīng)會(huì)要求編纂成各種小手冊(cè)或卡片， 人手一份216。 領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組、工作網(wǎng)路216。 術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后預(yù)防性使用抗菌素不規(guī)范216。 上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師病歷書寫無修改、無訂正216。 規(guī)章制度執(zhí)行偏差，理解問題216。 情景考無法正確應(yīng)對(duì)216。 科室、部門未有相應(yīng)規(guī)章制度216。 醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)（七方面）216。 急救考：心肺復(fù)蘇、插管、靜脈開放216。 制度落實(shí)、流程銜接、人員在崗、原始記錄人員座談、訪談、人員座談、訪談216。 黨政班子會(huì)議記錄216。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)備查材料（ 18項(xiàng)）n 醫(yī)院具有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的批文n 2023—2023 年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃、實(shí)施方案n 2023—2023 年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)課程表（涉及思路說明）、培訓(xùn)講義、考核方案及考核結(jié)果n 2023—2023 年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)總結(jié)（一年一次 /半年一次）n 2023—2023 年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)征求意見函、征求意見匯總表n 征求意見回復(fù)n 根據(jù)征求意見持續(xù)改進(jìn)的案例介紹、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目 將推進(jìn)規(guī)范化診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)備查材料n 2023—2023 年度臨床路徑工作檢查表、分析報(bào)告n 單病種質(zhì)量管理實(shí)施方案n 1單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)n 1 2023—2023 年度單病種管理情況督查表、分析報(bào)告n 1 2023—2023 年度符合單病種管理病種的質(zhì)控信息填報(bào)表、匯總表n 1醫(yī)院診療指南、操作規(guī)范匯編n 1 2023—2023 年度三合理診療規(guī)范檢查表、分析報(bào)告n 1三合理規(guī)范質(zhì)量管理方案n 1專科護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)匯編n 1我院信息化系統(tǒng)支持臨床路徑、單病種管理的情況介紹示例 5n 建立院前急救與院內(nèi)急診 “綠色通道 ”，有效銜接的工作流程 建立院前急救與院內(nèi)急診 “綠色通道 ”，有效銜接的工作流程 建立院前急救與院內(nèi)急診 “綠色通道 ”，有效銜接的工作流程 建立院前急救與院內(nèi)急診 “綠色通道 ”，有效銜接的工作流程n 綠色通道接診病人流程n 綠色通道工作相關(guān)制度、人員職責(zé)n 綠色通道人員排班表n 急診與 1急診與病房、急診與手術(shù)室轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程、 2023—2023 年度交接記錄n 嚴(yán)重復(fù)核外傷診治管理規(guī)定、各主要科室（急診會(huì)診）排班表 建立院前急救與院內(nèi)急診 “綠色通道 ”，有效銜接的工作流程 建立院前急救與院內(nèi)急診 “綠色通道 ”，有效銜接的工作流程n 臨界病人管理規(guī)定n 急救病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)n 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案及特定病種應(yīng)急方案n 特殊病種處理流程n 2023—2023 年度急救工作督導(dǎo)檢查記錄、總結(jié)、通報(bào)n 1急診綠色通道工作改進(jìn)案例示例 6n 開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)n 開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng) 開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)n 醫(yī)院附近居民健康狀況特點(diǎn)分析報(bào)告n 開展面向社區(qū)的健康教育與健康促進(jìn)工作計(jì)劃n 2023—2023 年度開展健教活動(dòng)工作記錄（圖片、文字、媒體報(bào)道等）n 2023—2023 年度根據(jù)各部門需求組織義診、健康講座等活動(dòng)記錄n 2023—2023 年度通過院內(nèi)、網(wǎng)站、社會(huì)媒體進(jìn)行健康教育的資料 開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng) 開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)n 2023—2023 年度健教工作總結(jié)、分析評(píng)價(jià)n 健教工作改進(jìn)案例n 醫(yī)院禁煙組織文件n 禁煙督查記錄n 醫(yī)院禁止吸煙標(biāo)志一覽和吸煙點(diǎn)一覽n 1上級(jí)部門無煙醫(yī)院檢查通報(bào) 開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員
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