【正文】 品使用許可證n 醫(yī)院成立輻射防護(hù)組織的文件n 各放射診療場(chǎng)所配備防護(hù)用品的清單 醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列 ，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)備查材料（ 41項(xiàng)）n 醫(yī)院主要大型醫(yī)療設(shè)備清單（萬(wàn)元以上）n 醫(yī)院主要利于急危重癥病人搶救的設(shè)施情況介紹（如專(zhuān)用電梯設(shè)置、急診診室通道等）n 醫(yī)院省、市級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科批文、重點(diǎn)專(zhuān)科評(píng)審和復(fù)核結(jié)果的文件n 醫(yī)院學(xué)術(shù)帶頭人名單及介紹n 醫(yī)院擔(dān)任各級(jí)學(xué)會(huì)組織的人員名單及擔(dān)任職務(wù)n 醫(yī)院科室設(shè)置批文（急診科、重癥醫(yī)學(xué)科一級(jí)科設(shè)置）n 急診科、重癥醫(yī)學(xué)科行政主任任命文件n 急診科、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員名單、職稱(chēng)、學(xué)歷 醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與接入診療部門(mén)可提供 24小時(shí)急診診療服務(wù) 主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略2023年 2月報(bào)告提綱一、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀二、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審方法解析三、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審中主要問(wèn)題四、迎接評(píng)審的應(yīng)對(duì)策略一、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀一、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則基本結(jié)構(gòu)、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則基本結(jié)構(gòu) 共設(shè)置共設(shè)置 7章章 73節(jié)節(jié) 378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)第一章至第六章各章節(jié)的條款分布第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章 節(jié) 條 款 核心條款（ ★）第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 6 31 33 4第二章 醫(yī)院服務(wù) 8 33 38 5第三章 患者安全 10 25 26 4第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 27 163 379 27第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 5 30 53 2第六章 醫(yī)院管理 11 60 107 6合計(jì) 67 342 636 48 第七章共第七章共 6節(jié)節(jié) 36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)醫(yī)院運(yùn)條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)評(píng)審分類(lèi)指標(biāo)構(gòu)成、評(píng)審分類(lèi)指標(biāo)構(gòu)成第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置 規(guī)劃的定位和要求（示例） 二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范 三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù) 四、應(yīng)急管理 五、臨床醫(yī)學(xué)教育 六、科研及其成果推廣第二章 醫(yī)院服務(wù) 一、預(yù)約診療服務(wù) 二、門(mén)診流程管理 三、急診綠色通道管理 四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 六、患者的合法權(quán)益 七、投訴管理 八、就診環(huán)境管理示例 1n 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)備查材料n 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)證書(shū)、法人證、組織機(jī)構(gòu)代碼證n 等級(jí)醫(yī)院批文n 醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批材料（區(qū)域規(guī)劃設(shè)置可行性報(bào)告、選址報(bào)告、取消傳染科、精神科病房的批文）n 歷年定期校驗(yàn)材料n 全院各類(lèi)衛(wèi)技、工程人員名單、職稱(chēng)、學(xué)歷統(tǒng)計(jì)表（與開(kāi)放床位比例、工程人員占比）n 各病區(qū)開(kāi)放床位數(shù)一覽表n 各病區(qū)對(duì)應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士人名單一覽表及統(tǒng)計(jì)數(shù)字（與開(kāi)放床位比例）一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)備查材料n 臨床、醫(yī)技、藥學(xué)科室行政主任名單、學(xué)歷、職稱(chēng)、頭銜一覽表及相關(guān)證書(shū)復(fù)印件n 全院護(hù)士職稱(chēng)、學(xué)歷統(tǒng)計(jì)一覽表n 20232023年度平均住院日統(tǒng)計(jì)表、床位使用率統(tǒng)計(jì)表（年報(bào)、季報(bào)、月報(bào)）n 1醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更注冊(cè)申請(qǐng)表（增加核定床位的記錄）n 1醫(yī)院科室設(shè)置批文n 1醫(yī)院科室管理體系結(jié)構(gòu)圖示例 2n 醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與接入診療部門(mén)可提供 24小時(shí)急診診療服務(wù) 主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門(mén)可提供 24小時(shí)急診診療服務(wù)。 醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列 ，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)備查材料n 2營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)門(mén)診安排表及工作記錄n 2醫(yī)院成立病案管理科的相關(guān)文件n 2病案管理科運(yùn)行情況介紹n 2 2023—2023 年度歸檔病歷甲級(jí)病案率、首頁(yè)住診斷選擇正確率、回收率統(tǒng)計(jì)n 2 2023—2023 年度運(yùn)行病歷檢查文件及通報(bào)n 醫(yī)院病歷復(fù)印流程n 3醫(yī)院輸血科成立相關(guān)文件n 3輸血科開(kāi)展業(yè)務(wù)情況介紹 醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列 ，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)標(biāo)準(zhǔn)。 按照規(guī)范開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。 評(píng)審分組情況，組長(zhǎng)介紹216。 科室設(shè)置、中層以上干部聘任文件216。 三年財(cái)務(wù)報(bào)表、職工工資獎(jiǎng)金分配216。 設(shè)備完好、使用記錄、安全防護(hù)、維護(hù)保養(yǎng)216。 全體員工參與醫(yī)院管理、職代會(huì)提案落實(shí)情況216。 設(shè)備考：除顫儀、呼吸機(jī)、洗胃機(jī)等216。 各類(lèi)告知：知情同意、授權(quán)委托216。 工作環(huán)節(jié)追蹤法l 跨越多部門(mén)的醫(yī)療行為l 各類(lèi)信息傳遞、交接、記錄l 應(yīng)急預(yù)案流程啟動(dòng)日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)、日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)包括：資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量、 工作效益、患者負(fù)擔(dān)、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)、科研成果216。 重癥醫(yī)學(xué)（ ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（ 8項(xiàng)）216。 規(guī)章制度未有修訂、更新216。 對(duì)法律法規(guī)不能掌握216。 被抽考醫(yī)護(hù)人員情緒過(guò)于緊張、失常多216。 記錄不全，缺時(shí)間、缺人員、缺數(shù)字、缺事 項(xiàng)、缺內(nèi)容216。 規(guī)章制度執(zhí)行不力，未嚴(yán)格執(zhí)行216。 資料未集中和分門(mén)別類(lèi)216。 三級(jí)查房雷同，主任查房無(wú)分析，無(wú)主導(dǎo)意見(jiàn)216。 責(zé)任護(hù)理形式化、內(nèi)涵不到位216。 門(mén)診處方診斷與用藥不符216。 藥品分級(jí)管理、分級(jí)使用未充分顯現(xiàn)實(shí)現(xiàn)改革亮點(diǎn)不夠、實(shí)現(xiàn)改革亮點(diǎn)不夠216。 提高質(zhì)量，保證安全四、迎接評(píng)審的應(yīng)對(duì)策略四、迎接評(píng)審的應(yīng)對(duì)策略建立迎評(píng)組織體系、建立迎評(píng)組織體系216。 院科二級(jí)管理，實(shí)行責(zé)任制制訂迎評(píng)工作目標(biāo)、制訂迎評(píng)工作目標(biāo)216。 組織自我評(píng)審（試評(píng)審），促進(jìn)迎評(píng)工作加強(qiáng)各類(lèi)培訓(xùn)，提高知曉度、加強(qiáng)各類(lèi)培訓(xùn)，提高知曉度216。 標(biāo)明制訂、修訂、新訂日期（院、科二級(jí)）216。 崗位（特種）與資質(zhì)要求相符216。 重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)情況216。 近年來(lái)進(jìn)行了那些院內(nèi)改革（體制、機(jī)制、 制度、措施等）216。 成立專(zhuān)門(mén)接待小組，細(xì)化分工、分頭負(fù)責(zé)