【正文】 、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 一、確立護(hù)理管理組織體系 二、護(hù)理人力資源管理 三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn) 四、護(hù)理安全管理 五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)第六章 醫(yī)院管理 一、依法執(zhí)業(yè) 二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制 三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃 四、人力資源管理 五、信息與圖書管理 六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理 七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 八、后勤保障管理 九、醫(yī)學(xué)裝備管理 十、院務(wù)公開管理 十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià) 第一節(jié) 醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo) 第二節(jié) 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo) 第三節(jié) 單病種質(zhì)量指標(biāo) 第四節(jié) 重癥醫(yī)學(xué)（ ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 第五節(jié) 合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo) 第六節(jié) 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)評(píng)審重點(diǎn)、評(píng)審重點(diǎn)（（ 1）急危重癥患者就診管理：）急危重癥患者就診管理： 預(yù)檢、分診管理；救治預(yù)案、反應(yīng)能力；重點(diǎn)病種預(yù)檢、分診管理；救治預(yù)案、反應(yīng)能力；重點(diǎn)病種 流程規(guī)范；緊急搶救及急會(huì)診流程規(guī)范；緊急搶救及急會(huì)診（（ 2）費(fèi)用控制管理：）費(fèi)用控制管理： 醫(yī)?；颊哔M(fèi)用管理；藥品占總收入比例醫(yī)保患者費(fèi)用管理；藥品占總收入比例（（ 3）患方知情權(quán)和選擇權(quán)：）患方知情權(quán)和選擇權(quán)： 醫(yī)患溝通制度；維護(hù)患者權(quán)益；各項(xiàng)告知；滿意醫(yī)患溝通制度；維護(hù)患者權(quán)益；各項(xiàng)告知；滿意 度調(diào)查度調(diào)查（（ 4）投訴管理：）投訴管理： 糾紛處置預(yù)案；專職接待部門及人員；投訴處理；糾紛處置預(yù)案；專職接待部門及人員；投訴處理； 第三方調(diào)解第三方調(diào)解（（ 5）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度：）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度： 患者身份識(shí)別；標(biāo)本、給藥、輸血識(shí)別核對(duì)；術(shù)前患者身份識(shí)別；標(biāo)本、給藥、輸血識(shí)別核對(duì)；術(shù)前 患者、部位及術(shù)式核對(duì)患者、部位及術(shù)式核對(duì)（（ 6）關(guān)鍵交接流程管理：）關(guān)鍵交接流程管理： 產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、 ICU 等病人交接手續(xù)等病人交接手續(xù)（（ 7）腕帶識(shí)別管理：）腕帶識(shí)別管理： 制度及使用情況制度及使用情況（（ 8）急危重患者搶救：）急危重患者搶救： 執(zhí)行醫(yī)囑；病史記錄執(zhí)行醫(yī)囑；病史記錄（（ 9）手術(shù)安全核查：）手術(shù)安全核查： 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士 三方核查記錄三方核查記錄（（ 10）手術(shù)部位識(shí)別管理：）手術(shù)部位識(shí)別管理： 制度；標(biāo)識(shí)制度；標(biāo)識(shí)（（ 11）手衛(wèi)生管理：）手衛(wèi)生管理： 監(jiān)管；流程；記錄監(jiān)管；流程；記錄（（ 12）毒、麻、精、放等特殊藥品管理：）毒、麻、精、放等特殊藥品管理： 制度；標(biāo)識(shí)；規(guī)范制度；標(biāo)識(shí)；規(guī)范（（ 13）） “危急值危急值 ”報(bào)告管理：報(bào)告管理： 制度；流程；記錄；評(píng)估制度；流程；記錄；評(píng)估（（ 14）預(yù)防減少患者跌倒：）預(yù)防減少患者跌倒： 制度；預(yù)案；處置；流程；警示標(biāo)志；自查記錄制度；預(yù)案；處置；流程；警示標(biāo)志；自查記錄（（ 15）防范與減少患者壓瘡發(fā)生：）防范與減少患者壓瘡發(fā)生： 制度；預(yù)案；處理流程；自查記錄制度；預(yù)案；處理流程；自查記錄（（ 16）主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件：）主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件： 制度；流程；途徑；記錄；評(píng)估制度；流程；途徑；記錄；評(píng)估（（ 17）協(xié)助患方正確理解、選擇治療方案：）協(xié)助患方正確理解、選擇治療方案： 疾病防治、輸血等知識(shí)宣教疾病防治、輸血等知識(shí)宣教（（ 18）建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織：）建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織： 質(zhì)量、倫理、藥事、院感、病案、輸血和護(hù)理質(zhì)質(zhì)量、倫理、藥事、院感、病案、輸血和護(hù)理質(zhì) 量管理委員會(huì)；條例；會(huì)議記錄；會(huì)議頻率（至量管理委員會(huì)；條例；會(huì)議記錄；會(huì)議頻率（至 少少 2次次 /年）年）（（ 19）建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系：）建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系： 目標(biāo)；方案；工作研究；工作措施；與科主任簽?zāi)繕?biāo)；方案；工作研究；工作措施；與科主任簽 訂責(zé)任書訂責(zé)任書（（ 20）臨床醫(yī)技科室質(zhì)量管理：）臨床醫(yī)技科室質(zhì)量管理： 科室質(zhì)量管理小組；科室質(zhì)量管理工作目標(biāo)和計(jì)科室質(zhì)量管理小組；科室質(zhì)量管理工作目標(biāo)和計(jì) 劃；科室自評(píng)定向醫(yī)院報(bào)告劃；科室自評(píng)定向醫(yī)院報(bào)告（（ 21）醫(yī)療質(zhì)量管理制度：）醫(yī)療質(zhì)量管理制度： 制度更新完善；六本臺(tái)賬（交接班、疑難、危重、制度更新完善；六本臺(tái)賬（交接班、疑難、危重、 死亡、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、差錯(cuò)登記本）死亡、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、差錯(cuò)登記本） （（ 22）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)： 建立監(jiān)控指標(biāo)；過(guò)程管理；定期評(píng)價(jià)；改進(jìn)措施；建立監(jiān)控指標(biāo)；過(guò)程管理；定期評(píng)價(jià)；改進(jìn)措施； 科室溝通；醫(yī)技科室征求臨床科室意見；重點(diǎn)部科室溝通；醫(yī)技科室征求臨床科室意見；重點(diǎn)部 門與崗位工作人員職責(zé)門與崗位工作人員職責(zé)（（ 23）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理：）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理： 制度；流程；培訓(xùn)；檢查制度；流程；培訓(xùn)；檢查（（ 24）手術(shù)分級(jí)管理：）手術(shù)分級(jí)管理： 分級(jí)授權(quán)制度（動(dòng)態(tài)）；考評(píng)與授權(quán)；院內(nèi)公示情況分級(jí)授權(quán)制度（動(dòng)態(tài)）；考評(píng)與授權(quán)；院內(nèi)公示情況（（ 25）院感重點(diǎn)部門管理：）院感重點(diǎn)部門管理： 手術(shù)室、手術(shù)室、 ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、 導(dǎo)管室等重點(diǎn)部門分區(qū)布局合理；管理措施導(dǎo)管室等重點(diǎn)部門分區(qū)布局合理；管理措施 （（ 26）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)： 制定預(yù)防下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管制定預(yù)防下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管 感染等控制措施；院感報(bào)告預(yù)案；院感監(jiān)測(cè)設(shè)施；感染等控制措施；院感報(bào)告預(yù)案；院感監(jiān)測(cè)設(shè)施； 院感現(xiàn)患率不超過(guò)院感現(xiàn)患率不超過(guò) 10%；對(duì)突出問(wèn)題的控制措施；對(duì)突出問(wèn)題的控制措施（（ 27）消毒隔離管理：）消毒隔離管理： 符合規(guī)范要求符合規(guī)范要求（（ 28）門診質(zhì)量管理：）門診質(zhì)量管理： 制度、崗位職責(zé)齊全；首診負(fù)責(zé)制；醫(yī)療文書管理制度、崗位職責(zé)齊全；首診負(fù)責(zé)制；醫(yī)療文書管理（（ 29）急診人員資質(zhì)與配置：）急診人員資質(zhì)與配置： 急診醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、考核記錄；科主任副高以上職急診醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、考核記錄；科主任副高以上職 稱；護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)士以上職稱；急診醫(yī)生護(hù)士符合稱；護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)士以上職稱；急診醫(yī)生護(hù)士符合 資質(zhì)要求；搶救室醫(yī)護(hù)人員熟練掌握搶救設(shè)備資質(zhì)要求；搶救室醫(yī)護(hù)人員熟練掌握搶救設(shè)備（（ 30）急診科室質(zhì)量管理：）急診科室質(zhì)量管理： 制度；崗位職責(zé)；規(guī)范流程；質(zhì)量講評(píng)制度；崗位職責(zé)；規(guī)范流程；質(zhì)量講評(píng)（（ 31）急救設(shè)施和藥品管理：）急救設(shè)施和藥品管理： 急救設(shè)備配置齊全且呈備用狀態(tài)；設(shè)備調(diào)配制度急救設(shè)備配置齊全且呈備用狀態(tài)；設(shè)備調(diào)配制度 與程序；急診通訊聯(lián)絡(luò)與程序；急診通訊聯(lián)絡(luò)（（ 32）落實(shí)三級(jí)查房、規(guī)范診療行為：）落實(shí)三級(jí)查房、規(guī)范診療行為： 制度齊全；住院指征明確；合理使用藥品、血制制度齊全；住院指征明確；合理