【正文】 使用藥品、血制 品、營養(yǎng)品等；病史書寫規(guī)范；醫(yī)患溝通品、營養(yǎng)品等；病史書寫規(guī)范；醫(yī)患溝通（（ 33）手術(shù)質(zhì)量管理：）手術(shù)質(zhì)量管理： 制度；崗位職責(zé)；診療規(guī)范；操作常規(guī)；重大手制度；崗位職責(zé)；診療規(guī)范；操作常規(guī)；重大手 術(shù)報告；定期評價手術(shù)質(zhì)量；職能部門監(jiān)管措施；術(shù)報告；定期評價手術(shù)質(zhì)量；職能部門監(jiān)管措施； 主動報告手術(shù)醫(yī)療安全事件；主動報告手術(shù)醫(yī)療安全事件；（（ 34）擇期手術(shù)管理：）擇期手術(shù)管理： 制度、流程；風(fēng)險評估；手術(shù)方案；術(shù)前檢查、制度、流程；風(fēng)險評估；手術(shù)方案；術(shù)前檢查、 討論、小結(jié)、告知及記錄；討論、小結(jié)、告知及記錄；（（ 35）） “非計劃非計劃 ”再次手術(shù)管理：再次手術(shù)管理： 監(jiān)管、分析、反饋、制度監(jiān)管、分析、反饋、制度（（ 36）麻醉病情評估：）麻醉病情評估： 麻醉前評估制度、流程、記錄；術(shù)前、術(shù)后麻醉麻醉前評估制度、流程、記錄；術(shù)前、術(shù)后麻醉 訪視記錄訪視記錄（（ 37）重癥醫(yī)學(xué)科人員資質(zhì)管理：）重癥醫(yī)學(xué)科人員資質(zhì)管理： 醫(yī)護人員配置；技術(shù)能力；儀器設(shè)備使用熟練醫(yī)護人員配置；技術(shù)能力；儀器設(shè)備使用熟練（（ 38）重癥醫(yī)學(xué)科收住病種和管理：）重癥醫(yī)學(xué)科收住病種和管理： 收治范圍、標準、轉(zhuǎn)出程序；收治范圍、標準、轉(zhuǎn)出程序； “危重程度評分危重程度評分 ” （（ 39）處方管理和用藥安全：）處方管理和用藥安全： 處方項目齊全、規(guī)范、簽名、審核、咨詢、點評處方項目齊全、規(guī)范、簽名、審核、咨詢、點評（（ 40）輸血管理：）輸血管理： 制度、流程、監(jiān)控、貯存、輸血材料管理制度、流程、監(jiān)控、貯存、輸血材料管理（（ 41）病案輸血質(zhì)量管理：）病案輸血質(zhì)量管理： 管理制度；入院錄、首次病程錄、病程錄及時、管理制度；入院錄、首次病程錄、病程錄及時、 完整、準確，醫(yī)師簽名及時間，符合病歷書寫規(guī)范完整、準確，醫(yī)師簽名及時間，符合病歷書寫規(guī)范（（ 42）護理人員配置：）護理人員配置： 護士占衛(wèi)技人員比例；一線護士占護士比例；護士護士占衛(wèi)技人員比例；一線護士占護士比例；護士 與實際開放床位比例；病房護士與實際開放比例；與實際開放床位比例；病房護士與實際開放比例； ICU護士與實際開放床位比例；手術(shù)室護士與手術(shù)護士與實際開放床位比例；手術(shù)室護士與手術(shù) 臺比例等臺比例等（（ 43）護理重點部門、重點環(huán)節(jié)管理：）護理重點部門、重點環(huán)節(jié)管理： 重點部門管理制度、管理流程；病人轉(zhuǎn)移護理交接重點部門管理制度、管理流程；病人轉(zhuǎn)移護理交接 記錄；標本采集與運輸規(guī)范；記錄；標本采集與運輸規(guī)范； “危急值危急值 ”報告和處報告和處 理流程理流程（（ 44）危重患者護理常規(guī)：）危重患者護理常規(guī)： 制訂常規(guī)；護理記錄；護士及時判斷患者病情變化制訂常規(guī)；護理記錄；護士及時判斷患者病情變化 并報告并報告（（ 45）護理操作及常見病發(fā)癥預(yù)防和處理：）護理操作及常見病發(fā)癥預(yù)防和處理： 熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等；熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等； 病發(fā)癥的預(yù)防與處理措施病發(fā)癥的預(yù)防與處理措施（（ 46）依法開展診療活動：）依法開展診療活動： 無違法、違規(guī)、違紀事件；不擅自開展三類醫(yī)療技無違法、違規(guī)、違紀事件；不擅自開展三類醫(yī)療技 術(shù)；有全院性法律法規(guī)和執(zhí)行記錄術(shù)；有全院性法律法規(guī)和執(zhí)行記錄（（ 47）院長管理責(zé)任制：）院長管理責(zé)任制： 院長主要精力用于醫(yī)院管理；領(lǐng)導(dǎo)班子每年兩次專院長主要精力用于醫(yī)院管理；領(lǐng)導(dǎo)班子每年兩次專 題研究醫(yī)療質(zhì)量與行政查房制度；總值班制度；醫(yī)題研究醫(yī)療質(zhì)量與行政查房制度；總值班制度；醫(yī) 院管理人員職業(yè)化院管理人員職業(yè)化（（ 48）院科兩級負責(zé)制：）院科兩級負責(zé)制： 每年院科簽訂目標責(zé)任管理文件，突出質(zhì)量和安全；每年院科簽訂目標責(zé)任管理文件，突出質(zhì)量和安全； 院長定期召開科主任例會或職能部門聯(lián)系會議，協(xié)院長定期召開科主任例會或職能部門聯(lián)系會議，協(xié) 調(diào)工作；實行管理問責(zé)制；臨床醫(yī)技科室每月上報調(diào)工作；實行管理問責(zé)制；臨床醫(yī)技科室每月上報 質(zhì)量自查表質(zhì)量自查表（（ 49）人力資源配備：）人力資源配備： 衛(wèi)生技術(shù)人員配置及結(jié)構(gòu)；院外聘用人員按規(guī)定注冊衛(wèi)生技術(shù)人員配置及結(jié)構(gòu)；院外聘用人員按規(guī)定注冊（（ 50）衛(wèi)技人員資質(zhì)管理：）衛(wèi)技人員資質(zhì)管理： 建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)檔案，并有考評；建立護士建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)檔案，并有考評；建立護士 專業(yè)技術(shù)檔案；管理部門存有醫(yī)師和醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)專業(yè)技術(shù)檔案；管理部門存有醫(yī)師和醫(yī)技人員執(zhí)業(yè) 證、注冊證等；臨床醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理，本科以上證、注冊證等；臨床醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理，本科以上 100%；； 護士大專以上護士大專以上 70%（（ 51）應(yīng)急管理：）應(yīng)急管理： 建立應(yīng)急指揮系統(tǒng)；有工作計劃和規(guī)劃；報告制度建立應(yīng)急指揮系統(tǒng)；有工作計劃和規(guī)劃；報告制度（（ 52）突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案：）突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案： 制定預(yù)案，及時處理各種事件制定預(yù)案，及時處理各種事件（（ 53）經(jīng)濟活動決策機制和程序：）經(jīng)濟活動決策機制和程序： 制定集體決策制度；重大經(jīng)濟事件過程監(jiān)控；重大制定集體決策制度；重大經(jīng)濟事件過程監(jiān)控；重大 經(jīng)濟事件分級負責(zé)、跟蹤記錄和效益分析經(jīng)濟事件分級負責(zé)、跟蹤記錄和效益分析（（ 54）后勤保障管理：）后勤保障管理： 水、電、氣和物資供應(yīng)滿足醫(yī)院運行需要；相關(guān)設(shè)水、電、氣和物資供應(yīng)滿足醫(yī)院運行需要；相關(guān)設(shè) 施設(shè)備臺帳清晰；有節(jié)能降耗方案和指標；關(guān)鍵部施設(shè)備臺帳清晰；有節(jié)能降耗方案和指標；關(guān)鍵部 位和機房有警示標志；各類作業(yè)符合消防安全規(guī)范；位和機房有警示標志；各類作業(yè)符合消防安全規(guī)范； 物資采購招投標進行；倉庫管理和物資領(lǐng)用管理物資采購招投標進行；倉庫管理和物資領(lǐng)用管理（（ 55）醫(yī)療廢棄物管理：）醫(yī)療廢棄物管理： 有制度、規(guī)范、監(jiān)管并有記錄有制度、規(guī)范、監(jiān)管并有記錄（（ 56）設(shè)備保養(yǎng)、維修：）設(shè)備保養(yǎng)、維修： 有制度，并能更新；搶救用設(shè)備完好率有制度，并能更新；搶救用設(shè)備完好率 100%；； 有應(yīng)急替代制度有應(yīng)急替代制度 二、三級綜合醫(yī)院評審方法解析二、三級綜合醫(yī)院評審方法解析院長總體匯報、院長總體匯報216。評審標準備查材料n 3 2023—2023 年度輸血科 24小時排班表n 3醫(yī)院輸血相關(guān)制度、互助獻血相關(guān)文件n 3合理用血檢查n 3輸血不良反應(yīng)及輸血感染性疾病登記、調(diào)查材料n 3 2023—2023 年度用血量及成分輸血率統(tǒng)計n 3各醫(yī)技科室行政主任任免文件及人員簡介（學(xué)歷、職稱、社會職務(wù)等，備復(fù)印件）n 3 2023年關(guān)于檢查化驗集中采集標本、集中發(fā)放報告的會議紀要n 影像科省重點專科、省重點學(xué)科的文件n 4我院擔(dān)當省級質(zhì)控中心的文件示例 4n 按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。評審標準備查材料n 影像科主要設(shè)備一覽表n 2023—2023 年度影像科可獨立開展的技術(shù)項目統(tǒng)計表n 檢驗科主要設(shè)備一覽表n 2023—2023 年度影像科可獨立開展的技術(shù)項目統(tǒng)計表n 2023—2023 年度影像科大型檢查陽性率統(tǒng)計n 輻射安全許可證、放射診療許可證、放射性藥