【正文】 成立專門接待小組，細(xì)化分工、分頭負(fù)責(zé)216。 重點學(xué)科建設(shè)情況216。 標(biāo)明制訂、修訂、新訂日期（院、科二級）216。 院科二級管理，實行責(zé)任制制訂迎評工作目標(biāo)、制訂迎評工作目標(biāo)216。 藥品分級管理、分級使用未充分顯現(xiàn)實現(xiàn)改革亮點不夠、實現(xiàn)改革亮點不夠216。 責(zé)任護理形式化、內(nèi)涵不到位216。 資料未集中和分門別類216。 記錄不全，缺時間、缺人員、缺數(shù)字、缺事 項、缺內(nèi)容216。 對法律法規(guī)不能掌握216。 重癥醫(yī)學(xué)（ ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（ 8項）216。 各類告知：知情同意、授權(quán)委托216。 全體員工參與醫(yī)院管理、職代會提案落實情況216。 三年財務(wù)報表、職工工資獎金分配216。 評審分組情況，組長介紹216。評審標(biāo)準(zhǔn)備查材料n 2營養(yǎng)咨詢門診安排表及工作記錄n 2醫(yī)院成立病案管理科的相關(guān)文件n 2病案管理科運行情況介紹n 2 2023—2023 年度歸檔病歷甲級病案率、首頁住診斷選擇正確率、回收率統(tǒng)計n 2 2023—2023 年度運行病歷檢查文件及通報n 醫(yī)院病歷復(fù)印流程n 3醫(yī)院輸血科成立相關(guān)文件n 3輸血科開展業(yè)務(wù)情況介紹 醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列 ，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供 24小時急診診療服務(wù)。評審標(biāo)準(zhǔn)備查材料（ 41項）n 醫(yī)院主要大型醫(yī)療設(shè)備清單（萬元以上）n 醫(yī)院主要利于急危重癥病人搶救的設(shè)施情況介紹（如專用電梯設(shè)置、急診診室通道等）n 醫(yī)院省、市級重點?？婆?、重點專科評審和復(fù)核結(jié)果的文件n 醫(yī)院學(xué)術(shù)帶頭人名單及介紹n 醫(yī)院擔(dān)任各級學(xué)會組織的人員名單及擔(dān)任職務(wù)n 醫(yī)院科室設(shè)置批文（急診科、重癥醫(yī)學(xué)科一級科設(shè)置）n 急診科、重癥醫(yī)學(xué)科行政主任任命文件n 急診科、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護人員名單、職稱、學(xué)歷 醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與接入診療部門可提供 24小時急診診療服務(wù) 主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。評審標(biāo)準(zhǔn)備查材料n 3 2023—2023 年度輸血科 24小時排班表n 3醫(yī)院輸血相關(guān)制度、互助獻(xiàn)血相關(guān)文件n 3合理用血檢查n 3輸血不良反應(yīng)及輸血感染性疾病登記、調(diào)查材料n 3 2023—2023 年度用血量及成分輸血率統(tǒng)計n 3各醫(yī)技科室行政主任任免文件及人員簡介（學(xué)歷、職稱、社會職務(wù)等，備復(fù)印件）n 3 2023年關(guān)于檢查化驗集中采集標(biāo)本、集中發(fā)放報告的會議紀(jì)要n 影像科省重點?？啤⑹≈攸c學(xué)科的文件n 4我院擔(dān)當(dāng)省級質(zhì)控中心的文件示例 4n 按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。 院方對接待人員分別引領(lǐng)各類資料檢查、各類資料檢查216。 各種規(guī)章制度、工作流程、各類人員崗位職責(zé)現(xiàn)場實地查看、現(xiàn)場實地查看216。 職工對 “ 三重一大 ” 信息知曉情況理論技術(shù)考試、理論技術(shù)考試216。 “ 六本臺賬 ” ：交班本、疑難病例討論本、危重病 例討論記錄本、死亡病例討論本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、 差錯登記本216。 合理用藥監(jiān)測指標(biāo)（ 5項）216。 對崗位職責(zé)不能熟記216。 記錄不符合要求，該記的未記，不是重點卻 很詳細(xì)216。 臨時查找，提供有遺漏216。 分級護理沒有按要求、標(biāo)準(zhǔn)落實216。 便民服務(wù)，方便就醫(yī)216。 制訂工作計劃，明確時間結(jié)點216。 制度（流程）名稱、目錄、頁數(shù)清晰明了216。 其他學(xué)科建設(shè)情況216。 設(shè)總指揮 1人，全面掌控216。 規(guī)定動作外的其他自選動作認(rèn)真組織迎評接待工作、認(rèn)真組織迎評接待工作216。 相關(guān)證書與人員相符突現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)水平和診斷能力、突現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)水平和診斷能力216。 組織模擬考試，提高適應(yīng)能力全院各類規(guī)章制度梳理、全院各類規(guī)章制度梳理216。 建立工作小組例會制度，推進迎評工作216。 無依據(jù)隨意更換抗菌藥物216。 無醫(yī)師簽名、或代簽名、冒簽名基礎(chǔ)護理不到位，護士對危重病人病、基礎(chǔ)護理不到位，護士對危重病人病 情不掌握情不掌握216。 資料未按評審要求收集整理216。 無記錄，紙質(zhì)、圖片、信息系統(tǒng)均無處調(diào)閱216。 對醫(yī)院建設(shè)發(fā)展目標(biāo)、工作不明了216。 單病種質(zhì)量指標(biāo)（ 8個）216。 病案質(zhì)量：住院運行、終末，門急診216。 對醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)知曉度216。 大型儀器設(shè)備清單、配置分布216。 匯報內(nèi)容：醫(yī)院建設(shè)情況、迎評準(zhǔn)備情況216。評審標(biāo)準(zhǔn)備查材料n 1醫(yī)院特藥管理文件n 藥劑科藥物咨詢窗口工作記錄n 2 2023—2023 年臨床藥學(xué)查房、藥歷記錄n 2開展治療性藥物監(jiān)測項目及工作量統(tǒng)計n 2醫(yī)院成立臨床營養(yǎng)科相關(guān)文件n 2營養(yǎng)科可獨立開展技術(shù)項目介紹及工作量統(tǒng)計 醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列 ，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)。 醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與接入診療部門可提供 24小時急診診療服務(wù) 主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供 24小時急診診療服務(wù)。 按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。 醫(yī)院法人登記、執(zhí)業(yè)許可、診療科目注冊216。 科室設(shè)置、業(yè)務(wù)開展、技術(shù)準(zhǔn)入、工作流程216。 理論考：臨床醫(yī)療、護理216。 各類檢查檢驗報告規(guī)范、人員資質(zhì)、簽名追蹤方法檢查、追蹤方法檢查l 跨越多個服務(wù)項目患者l 當(dāng)日手術(shù)、有創(chuàng)操作或特殊檢查者l 當(dāng)日或第二天即將出院患者l 急診救治患者216。 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（ 4項）三、三級綜合醫(yī)院評審中主要問題三、三級綜合醫(yī)院評審中主要問題規(guī)章制度不健全、規(guī)章制度不健全216。 對重要規(guī)章制度不能通曉醫(yī)護人員、醫(yī)護人員 “三基三基 ”知識掌握不夠知識掌握不夠216。 記錄差錯，與實際情況不符合規(guī)章制度、工作流程貫徹落實不夠、規(guī)章制度、工作流程貫徹落實不夠216。 各部門資料交叉重疊，但未充分使用病歷書寫，內(nèi)涵質(zhì)量問題較多、病歷書寫，內(nèi)涵質(zhì)量問題較多216。 護理對臨床醫(yī)療配合緊密性不夠216。 降低費用，減輕負(fù)擔(dān)216。 分解工作任務(wù)，明確責(zé)任部門、責(zé)任人216。 形成系列叢書，各部門、各科室均配備216。 病種收治及質(zhì)量指標(biāo)216。 明確行走路線、接待地點、陪同引領(lǐng)人員216。 專項活動開展情況（臨床路徑、抗菌素合理 使用，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工程等）216。 排班、值班與資質(zhì)要求相符216。 加強 “ 三基 ” 培訓(xùn)，明確重點人員、重點科 室（部門）、重點項目內(nèi)容216。 層層動員、通報進程、強化要求216。 病原體送檢率不高，不按藥效選擇用抗菌素216。 病程記錄、重大診療事項無記錄、病情無分析216。 規(guī)章制度執(zhí)行違規(guī)，明知故犯資料整理、歸類、提供、共享不周、資料整理、歸類、提供、共享不周216。 對本專業(yè)知識熟悉，超出專業(yè)茫然各項工作開展原始記錄不全、各項工作開展原始記錄不全216。 規(guī)章制度沒有相關(guān)工作流程職工應(yīng)知應(yīng)會缺陷、職工應(yīng)知應(yīng)會缺陷216。 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)l 住院重點疾病 18類總例數(shù)、死亡例數(shù)、 再入院